肝炎病毒和人体免疫的关系

1，乙型肝炎病毒的特点
乙型肝炎病毒是一种古老的病毒，它的存在有上千年的历史。作为一种嗜肝病毒，它的表壳也就是我们能检测到的表面抗原、澳抗原，能够在第一时间寻找到肝细胞表面的特异受体，结合后，打开肝细胞膜上的特异通道，向肝细胞内注入病毒核心的遗传物质、聚合酶以及一些反转录因子。
乙肝病毒的遗传物质主要是一个非闭合的不完全双链DNA，较长的负链打开后形成4个开放读码区：S、C、P、X，分别复制表面抗原、核心抗原、聚合酶、X蛋白。表面抗原具备再感染和保护功能，这就是它总被过量复制的原因；核心抗原对病毒装配有重要意义，能裂解出e抗原；聚合酶则在病毒整个转录与反转录启动、调配、复检、组装等过程起重要作用；X蛋白具有神秘和不确定性，具有反向激活密码子功能，调节细胞增生和凋亡。
乙肝病毒有很强的逃避免疫杀伤的能力，主要在于它的基因组在很多位点可发生点突变，形成变异株病毒，可能较野生株具有更强的复制力、隐蔽性和毒性。
2，丙型肝炎与乙型肝炎的区别
丙型肝炎是一种RNA病毒，E1和E2主要编码外膜蛋白，这两区由于缺乏RNA聚合酶的修复校对功能，没有监管了，较乙肝病毒突变率更高，这是丙型肝炎固有结构特点决定它更能伪装更能逃避免疫监控，也是形成持续性感染、慢性化、再感染、干扰素治疗失败以及疫苗研制困难的原因。丙型肝炎通过母婴传播的比率大概在4--5%，乙肝的这个比率平均为40%，家庭聚集率低于乙肝；丙型肝炎在脂肪变性、淋巴细胞聚集、胆管损伤等病理学改变较乙肝严重。
3，慢性肝炎形成和进展
肝脏是人体合成解毒的器官，从肠道吸收的营养物质从门静脉输送到肝脏，但一些有害物质、代谢废料也送到肝脏来分解，所以肝脏的肝脏还是很繁忙的。所以作为保护人体的一道屏障，肝细胞与负责输送的血管之间有严密的警卫。这个警卫就是LSEC，像个能量罩，它一方面选择性地放过营养物质、代谢产物等，但严格拒绝毒素、免疫复合物、细菌、病毒等通过；但肝炎病毒能够逃避监管偷渡LSEC，并进入肝细胞。人感染肝炎病毒后，病毒经过肝内复制传播达到一定数量，就诱发免疫清除，产生抗体。
人体免疫系统使用各种方法清除病毒；最有效的方式就是产生中和抗体，最环保的方式是，产生细胞因子直接干扰病毒复制，病毒的基因链成为碎片，病毒丧失活性，类似精确制导打击，不会伤及肝细胞；其次有补体系统、CTL，形成抗体复合物，有膜损伤；吞噬细胞、自然杀伤细胞等，有肝细胞坏死；纤维增生，类似核打击。
慢性肝炎患者就是由于缺乏精确打击的中和抗体、细胞因子，在使用其它方式免疫清除病毒时会造成肝细胞膜损伤、肝细胞变性、坏死，汇管区炎症，支架塌陷，肝硬化形成。
4，慢性肝炎治疗的难点和前景
慢性肝炎的危害根本性在于肝炎病毒具有免疫逃逸机制。人感染肝炎病毒后，病毒经过肝内复制传播达到一定数量，就诱发免疫清除，产生抗体，肝炎病毒会发生变异，躲避人体免疫系统的攻击，这种情况叫免疫逃逸。这时候还是存在免疫清除，只是不剧烈，患者还是存在持续免疫损伤，病情慢性化、易反复。
目前在病毒学、分子生物学、基因学已经取得很大进步，首先病毒的基因序列基本清楚，复制传播的过程的研究也不断深入；在病毒变异的研究上也有突破，已经发现多点位的变异及其对疾病发展的影响，还有服用拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦等药物引起不同点位的变异，为这些抗病毒药物的升级使用提供了理论依据；在细胞因子的作用机理方面，取得广泛的研究成果，各型白介素、干扰素在临床广泛运用；在病毒的转化、免疫调节的治疗方面也有丰富成果。相信未来会在这些方面取得突破进展，给肝炎患者带来更好地治疗。
当然现在对病毒的认识还有一些方面不是很明了，给临床治疗带来一些困惑。比如，一个患者原来病情相对稳定突然进展很快，如何解释，是否存在目前我们没有发现的点突变产生了毒性较强的变异株？慢性肝炎有不同的损伤类型，有的患者表现为血管床丢失，有的胆管损伤较突出，有的纤维增生显著一些，有的细胞坏死凋亡严重一些，为什么有这些差异？是否与病毒变异有联系？还是由患者免疫体质、免疫类型来决定？服用药物诱导的病毒变异会给病毒的转化带来什么影响？还有我们现在已经能够人工合成很多细胞因子，如何输送到相应部位取得治疗效果？
5，治疗存在问题 首先免疫逃逸和免疫耐是两个概念。免疫逃逸前面我们已经介绍了。免疫耐受的机理比较复杂；多是和患者的免疫遗传体质有关，它是指感染病毒后没有明显的免疫应答产生，或触发免疫抑制机制。那么免疫耐受需要不需要治疗？目前观点不一，但大多数学者认为需要治疗。但关键是没有一个好的方案。过去曾经试用核苷类药物抗病毒治疗，但这类药物停药后有反跳。一些病人接受不了，本来我肝功能还正常，你治疗之后反而发病了。所以现在耐受期不提倡治疗，如果有一个方案能帮助清除病毒而又没有肝细胞损伤的风险，还是主张要治的。过去使用一些中药或提取物治疗，也取得过不错的疗效。免疫耐受很多学者主张尽快解决，因为临床观察这种类型诱发基因突变的风险大很多。我们知道乙肝是按照慢性肝炎-肝硬化-肝癌这样一个顺序发展的，但是有很多病人40多岁出现肝癌，他没有肝硬化甚至没有明显的慢性肝炎期。这种病人多属于垂直传播，有比较长的一个免疫耐受期。
还有一个是免疫制剂的治疗问题。这些的使用是一把双刃剑，因为它的目标是追求生物放大效用，有的是增强免疫，有的抑制免疫，或者促进肝细胞再生，但它有一个时机问题，有一个机体免疫体质问题。没有对患者具体病情的评估，使用这些药物有风险。常常有患者来抱怨他使用这种那种药物，都是保肝的调节免疫的，怎么还是肝硬化了呢？如果不了解这类药物不同的治疗性质，它的使用所依赖的机理，就不能正确使用它们。