分享：心源性晕厥及其电生理诊断

来源:觅健 2014-05-28 09:45:10

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大脑缺血缺氧可引起短暂意识丧失(TLOC)。TLOC与昏迷不同之处是，昏迷的意识丧失时间较长，恢复较难。TLOC与休克也不同，后者早期无意识障碍，周围循环衰竭征象较明显而持久。TLOC的病因包括晕厥(Syncope)、癫痫、臆症等，大多为晕厥。美国犹他州统计，人群中每年TLOC发生率2-4%，65岁以上占30%，不到一半求医，其中10%住院。正常人也可发生TLOC。由于发作多呈间断性，存在多种潜在病因，同时缺乏统一诊疗标准，部分病例不易诊断且涉及多个科室。晕厥以及反复晕厥是急诊最常见原因之一，占住院病人30-50%。TLOC的候选病因包括：神经反射性、体位低血压、心律失常、器质性心脏病、继发脑血管病、类晕厥等。多数晕厥为良性，但心源性高度致命，需要进行风险分层，低风险不需住院，中等应留医观察，而高风险须立即住院。晕厥的有效治疗依赖正确诊断，心电检查和血压测量是基础。神经科、超声、和化验有鉴别诊断价值。

反复发作的心源性晕厥近10%在2年内死亡，其中82%有心电异常或有心脏病，估计在中国发生率>600万人次/年。异常ECG为确诊。晕厥患者的短期（1周至1月）心脏疾病死亡风险分层(risk stratification)，是根据年龄、有无心血管病、无症状晕厥、心电异常、便血、心悸、心衰症状、心脏杂音、脑利尿肽水平等共23个临床指标。晕厥更能反映长期（>1月至数年）死亡风险，与心脏健康状态有紧密关联，包括心肌病变（如缺血性、扩张性、右室传导性、肥厚性）、渗透性心脏病、瓣膜病变、结构充血性、以及遗传性心脏病变（如离子通道病LQTIS、SQTIS、Brugada、CPVT等），肥厚性心肌病有左室肥厚性高电压、复极化异常、QRS变宽、伪梗死波形、类δ状不稳定QRS上沿等ECG改变。心律失常性右室发育不良(ARVD/C)有T波倒置和V1-V3有ε波。WPW预激征、长QT征、Brugada征等是常见晕厥原因。J点抬高或过早复极使SCD风险升高。AHA建议晕厥应常规做ECG。晕厥伴有冠心病、左心室射血分数(LVEF)异常、可诱发室速、阵发性室速等心脏问题，特别是伴有扩张性心肌病者，与持续性室速或室颤发作在12-36月内发生心源性猝死的风险相当。这类患者在一年内发生心源性猝死高达16%。
阵发性室速(VT)和室颤(VF)是心源性晕厥的重要原因，主要来自冠心病(80%)，其余为心肌病和其他心脏问题。未明原因的晕厥是早些年安装植入式循环心电记录仪(ILR)的指征；反复发作的VT/VF则是目前AHA建议的临床安装植入式除颤仪(ICD)的重要指征。然而心脏疾病死亡风险分层并不代表死因必然为室性心律失常，因此不应当成为ICD的安装指征。器质性心脏病和一些离子通道性心脏病是ICD的安装指征，但ICD不能预防晕厥发生。虽ICD和AED能挽救部分SCD，但因昂贵价格和缺乏快速临床响应系统，导致发展中国家罕见，发达国家难以普及。
ICD/ILR是将单导联的心电记录仪植入左胸皮肤下，其中ICD在监测到VT/VF心电波时启动除颤。ILR/ICD需要手术植入人体，价格贵风险高，维护成本也高，除非应用指征明确，一般条件下不主张使用。非侵入式的医院外随身心脏监护(MCT)使用风险远远小于ICD/ILR，对于院外心脏病人鉴别晕厥和胸闷的病因以及观察抗心律失常药物治疗效果有很大价值。长达5年对于20万例心脏病人的对照研究表明，MCT（1.4万例）比事件记录（5.4万例）和Holter记录（16.3万例）的有效诊断率高（61% vs. 23%和24%），抗心率失常药物治疗选择效率高（61% vs. 39%和43%）。另一组研究17例病人中，10例发现晕厥的病因，其中8例临床阴性，73%症状与心律失常相关。21例药物治疗观察中，7例需调整剂量。因此能有效用于确诊病因、调整剂量、避免住院。另一种MCT模式即体外循环心电记录仪(ELR)使用单导联皮肤电极片记录方式，用于病人院外监护，48小时内21%、15天内50%、33天内90%获得晕厥病因确诊。对于78位46-79岁(平均64.3)成功使用ELR的病人调查中显示，与Holter(确诊率<5%)相比ELR对晕厥临床诊断价值明显改善。病人主观动机直接影响有效性。由于士兵非战争死亡中48%为心源性猝死，在剧烈训练时发生心源性猝死风险显著增高，而心源性猝死发生之前往往出现晕厥或过去有晕厥史，特别是在心脏异常者中更常见。虽然晕厥不能作为猝死的独立预测根据，有晕厥史者是MCT应用指征。
MCT费用仅为ICD的安装费用1%和随访费用1/2($0.3k-$0.5k@$2k-4k/y vs. $28k-55k@4.8k-17k/y)，并能显著降低临床干预的费用，对不同心脏手术治疗的费用从$17k-58k降低至$0.3k，而Holter和事件记录仪则因巨大数据分析实际上增加临床干预费用。台湾大学附属医院24h连续应用MCT的服务价格为6000NT/m，相当于$200USD/m或￥1200元人民币每月。MCT也比Holter和心电事件记录仪更有效同时费用更低。事实上，由于Holter的数据量巨大耗费专业临床医生的专门读图分析，其随访费用甚至比ICD更高。MCT更加适用于广大心脏病人和普通人群，应用指征包括：所有心脏体检适用人群、心绞痛药物备用者、抗心律失常药物治疗者、心脏病人出院6月内者。
多项心电测量可用于心律失常风险评估，包括心率变异、频谱扰动、T波电交替、QT间期与离散度、心室晚电位、以及基于QT变异和心率变异的QT间期变异指数(QTVI)等。计算公式： QTVI = Log(QTV mean QT^2 / HRV mean HR^2)。心电异常并发晕厥者通常预后较差，特别是左室射血分数(LVEF)低于35%者。心电正常的不明原因晕厥如果LVEF正常通常猝死风险较低，也较少反复发生晕厥。总之，心电测量配合其他实验室检查如LVEF有助于预测SCD。必须注意的是，相比Holter，临床心电图室的短时12导联静态心电图检查更加无助于晕厥病因确诊以及SCD预警，而MCT和ICD是重大技术进展，凸显随身心脏监护的优势。

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