分享 靶向药物 vs. 免疫药物，哪个更好？

80后菠萝博士 

丁香园肿瘤时间

 2024-02-21 20:20 浙江 

靶向药物和免疫药物是两大类新的抗癌药，目前上市的靶向药物有几十个，免疫药物也有几个，已经成为很多病种的主流治疗方案。两类药物都还有更多正在进行临床试验，会在未来逐渐上市。

很多人爱问：

「靶向药物和免疫药物，哪个更好？」

这个问题没法回答，因为它就像问「小鸡和蘑菇，哪个更好吃？」

它们不是一类东西，无法比较，更无法简单替换。有人爱吃蘑菇，有人爱吃小鸡，更多人爱吃小鸡炖蘑菇。同样的道理，有些人更适合靶向药物，有些更适合免疫药物，有些适合两个同时用。

虽然很难直接比较好坏，但靶向药物和免疫药物确实有很多明显区别，今天就简单介绍一下。

01    作用细胞不同

靶向药物，顾名思义，针对的是癌细胞上特定的靶点，比如某个特有的基因突变。靶向药物和化疗的目的都是直接杀死尽可能多的癌细胞。比起化疗，靶向药物理论上只会抑制癌细胞，而不会对正常细胞造成显著伤害，因此副作用小很多。典型代表是针对白血病的甲磺酸伊马替尼（Bcr-Abl 基因突变）和针对肺癌的吉非替尼（EGFR 基因突变）。免疫药物，与以往药物的逻辑截然不同。它的作用对象不是癌细胞，而是免疫细胞。这类药物自己不能直接杀伤癌细胞，而是激活针对癌细胞的免疫系统，然后让大量活跃的免疫细胞成为真正的抗癌武器，完成使命。目前上市的 PD1 抑制剂，PD-L1 抑制剂，或 CTLA4 抑制剂都是如此。靶向药物是打击黑势力的警察，免疫药物是给特种兵部队进行动员的政委。

02       副作用不同

任何药物都有副作用。由于作用机制不同，靶向药物和免疫药物副作用很不一样。靶向药物针对的往往是对肿瘤生长非常重要的蛋白，可以说是癌细胞生长的重要食粮。靶向药物通过抑制这些蛋白活性，从而达到「饿死」癌细胞的目的。但由于种种原因，药物也会「饿死」一些正常细胞，产生副作用，这点和化疗有点类似。比如肺癌 EGFR 靶向药物吉非替尼，对表皮细胞有副作用，所以患者使用后会有明显的皮疹。免疫药物功能是激活免疫细胞，来对抗癌细胞。但它也有副作用，不是毫无风险的。被激活的免疫细胞除了能攻击癌细胞，也能攻击自身的正常细胞，这会产生暂时的「自免疫疾病」，严重的话是可能致命的。目前使用的 PD1 抑制剂、CTLA4 抑制剂等免疫药物，有代表性的副作用是免疫系统活跃导致的皮疹、肠炎、腹泻、肝损伤等，它们的临床特征和化疗或靶向疗法的副作用截然不同，要控制这类副作用需要的药物也不同。

03   起效速度不同

靶向药物因为直接针对性杀死癌细胞，起效往往比较快。如果有效，通常几个星期，甚至几天，就会发现肿瘤缩小，或者肿瘤标志物降低。比如，吉非替尼平均起效时间是 6 个星期，患者通常服药第一次去医院复查，就会知道是否有效了。免疫药物反应要慢得多，也要复杂得多。免疫药物是通过激活免疫系统，而间接杀死癌细胞，因此变数比较大。很多患者用了好几个月的药，也不完全确定到底起作用了没有。甚至有患者用 PD-1 抑制剂超过 1 年后，肿瘤大小看起来纹丝不动，医生决定停止用药，谁知几年后复查癌症却消失了。这个现象与下面要谈到的「假进展」密切相关。

04   对「肿瘤变大」的判断不同

临床上「肿瘤进展」指的是肿瘤在扫描影像下体积增大，或者出现新的肿瘤。对于靶向药物（或者化疗）来说，这通常意味着药物对肿瘤无效，标准操作是停止治疗，换别的药物。但免疫药物带来了一个前所未有的现象，叫「假进展」。约 10%  使用免疫药物的患者，用药后 CT 扫描会看到「肿瘤变大」。如果按传统经验，这是药物失败，应该换药。但实际上后来知道，药物是成功的，因为这 10%  患者后来肿瘤又缩小。「假进展」出现的主要原因是免疫药物起效后，会引发大量免疫细胞进入肿瘤组织，和恶势力斗争。但 CT 区分不了癌细胞和免疫细胞，只是简单发现肿瘤变大了。其实，这是免疫细胞部队进入战场，是大大的好事。

使用免疫疗法的时候，如何区分「假进展」和「真进展」非常重要，因为它涉及是继续坚持用免疫疗法，还是赶快换药这个生死决定。

05    长期、短期效果不同

如果用在合适患者身上，靶向药物有效率高，而且起效快，能迅速缓解肿瘤带来的症状，提高患者的生活质量，一定时期内能显著提高存活率。但由于肿瘤的异质性和进化，一段时间后几乎无一例外会出现抗药性，需要换药，极少出现长期存活或治愈。免疫药物目前最大问题是有效率不高，仅在 10%～20%，所以对很多人来说，它是无效的。加上「假进展」现象，一开始多数人肿瘤都不会缩小。但随着时间流逝，开始有患者出现响应，肿瘤缩小，而且很多响应的患者会长期受益，这就是所谓的生存曲线「拖尾现象」（见下图）：一小部分患者会长期存活，甚至被治愈。

使用 CTLA4 抑制剂的黑色素瘤患者，一旦活过 3 年，80%  都能活过 10  年，甚至临床治愈！这是大家热衷于免疫疗法的主要原因。当然，理想情况是把两类药物优点结合在一起，提高响应比例，同时让更多人长期存活，这就是大量尝试各种组合疗法的原因。

06    目前精准程度不同

抗癌药很贵，因此最好只用在能受益的患者身上，何况用错药还会浪费宝贵的时间。经过多年研究，很多靶向药物的使用原则越来越清楚，一般就是携带某种特定基因突变的肿瘤，比如有 EGFR 敏感突变的肺癌，使用 EGFR 靶向药物，多数会有效。有 ALK 突变的肺癌，用 ALK 靶向药，效果也很好。目前很多靶向药的使用已经比较「精准」。但对于免疫药物，预测疗效还很难，加上很多患者把它当作最后的「救命稻草」，导致使用非常「不精准」。大规模人群里面盲试，成功率通常仅为 10%～20%。这是目前的状况，而预测免疫疗法疗效可能是目前最热的领域之一，希望能尽早有突破，让免疫疗法也进入「精准医疗」行列。总之，靶向药物和免疫药物没有绝对的好坏之分，不同的药适合不同的患者。再好的药也不会对 100%  患者有效，对患者而言，有药物可选当然是好事，甚至越多越好。关键是要认清每个药的特性，了解它是否合适自己的情况，找到最「精准」，最好的组合。