原发性肝癌肝移植的选择标准

一、HCC肝移植的选择标准


随着社会经济和科技水平的提高，人们HCC复发转移机制有了更深入的认识，HCC肝移植的选择标准亦随之调整。1996年Mazzaferro提出的Milan标准，即单个肿瘤，直径≤5cm，或瘤灶数目≤3个，每个直径≤3cm。按此标准筛选，作者报道了分别高达85%和92%的4年整体生存率和无瘤生存率。此后，Milan标准成为国外最广泛应用的HCC受体筛选标准。Milan标准主要针对肿瘤大小和数目进行限制。然而，几乎所有的多因素Cox回归分析结果显示大血管侵犯是唯一或者最主要的预后影响因素。如新近Carlis报道，术前评估符合Milan标准的121例HCC肝移植病人中有38例经病理证实未达Milan标准，这些病人的5年累积生存率和无瘤生存率分别为40.4%和65.8%，显著低于达到Milan标准者的70.6%和91.4%。由此可见Milan标准有一定的应用价值；但是，多因素分析结果同时显示血管侵犯和AFP水平，而不是肿瘤大小和瘤灶数目，是独立性的预后影响因素。此后越来越多的研究揭示，Milan标准选择对于肿瘤的大小的限制过于严格，却忽略了血管侵犯这一肿瘤复发转移最直接相关也更为重要的因素，因此势必造成临床上应用与判断预后方面的局限性。Yao等在2002年提出的UCSF标准拓展了Milan标准，建议为：单个肿瘤，直径≤6.5 cm或瘤灶数目≤3个,每个直径≤4.5cm,且直径合计≤8cm。由于pTNM分期在预后判断方面的局限性，Pittsburgh中心的Marsh等尚提出改良的TNM分期标准，进一步放宽了对肿瘤大小的限制，更为强调血管侵犯和淋巴结转移对预后的影响；此后，Iwatsuki等综合HCC瘤灶分布、肿瘤直径以及血管侵犯情况，制定出预后评分系统（Prognosis scoringsystem），其分级对肝移植预后和治疗方案选择具有重要指导价值。目前在国内，移植界对此尚未有统一认识，极需要建立一个科学而适宜国情的受体选择标准来指导我国的临床实践。


二、小肝癌的肝移植

由于小肝癌（瘤体直径<5cm）肝移植后的良好疗效，对处于肝硬化失代偿期、不能耐受肝叶切除的小肝癌病人，国内外首选肝移植已成为共识。但是对于肝功能代偿良好的小肝癌病人到底是行肝移植还是肝叶切除，欧美与亚洲各中心观点有所不同。文献表明，在没有不利预后因素的情况下，两者至少具有相似的生存率。欧美的一些移植中心报道肝移植术的无瘤生存期明显高于肝叶切除术。如2000年西班牙的Figueras等报告了85例伴有肝硬化的HCC肝移植，其中小肝癌占92%且一半病人的肝功能为Child A级，将其疗效与35例实施肝叶切除的HCC病人进行比较，1年、3年和5年生存率在肝移植组分别为84%、74%和60%，肝叶切除组分别为83%、57%和51%（P＝0.34），但肝移植组的肿瘤复发率显著低于肝叶切除组。移植组的1年、3年和5年的无瘤生存率分别为83%、72%和60%，显著高于肝叶切除组的70%、44%和31%（P＝0.006）。2003年意大利的Carlis报道一组小肝癌占81%的HCC肝移植病人（共121例），整体5年和10年累积生存率与肝叶切除组比较差异不显著，但5年无瘤生存率显著高于肝叶切除组（85.9% vs 42.8%）。然而，供肝等待时间过长不可避免地会使相当一部分的小肝癌由于肿瘤进展而丧失手术时机。www.ca199.com论坛等的研究提示，当等待肝脏的时间大于8月，肝脏移植所能带来的益处将被肿瘤生长和扩散造成的风险所掩盖。尤其在亚洲，由于供肝获取的不确定性和延迟性较大，一些学者不主张对肝功能尚属于代偿范围的小肝癌首选肝移植治疗。这一观点同样适用于现阶段的中国。

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