系统性红斑狼疮病人标准护理计划

　　系统性红斑狼疮是一种累及全身各个系统的自身免疫性疾病，血清出现多种自身抗体，并有明显的免疫紊乱，多发于青年女性，育龄妇女占病人的90%-95%，但也见于儿童及老人，男女之比为1：7-1：10，临床表现为发热、关节痛及各系统不同的表现。治疗原则是休息抗炎、肾上腺皮激素和免疫抑制剂的应用。常见的护理问题有：①体温过高；②疼痛；③外周组织灌注量改变；④皮肤完整性受损的危险；⑤潜在并发症--狼疮脑病。

　　一、体温过高

　　［相关因素］

　　炎症反应。

　　免疫反应。

　　［主要表现］

　　口干、面色潮红、呼吸增快。

　　出汗。

　　全身肌肉酸痛、头痛。

　　［护理目标］

　　保持体温正常。

　　［护理措施］

　　卧床休息。

　　多饮水。

　　给予清洁易消化的半流饮食。

　　出汗后要及时更换衣被，注意保暖。

　　协助口腔护理，鼓励多漱口，唇干燥者可涂护唇油。

　　监测体温、脉搏，呼吸每4h 1次，体温超过38.5℃时，应给予降温处理，物理降温后0.5h复查体温，并记录于体温单上，慎用解热镇痛药降温，严防过敏加重病情。

　　［重点评价］

　　病人体重是否正常。

　　热型及伴随症状。

　　二、疼痛

　　［相关因素］

　　炎症和免疫反应所致的组织损伤。

　　［主要表现］

　　关节痛，受累的关节常是近端指间关节、腕、足部、膝、踝等，呈对性分布，而肘和髋关节较少受累。

　　肌肉痛。

　　［护理目标］

　　协助病人取舒适体位，尽量让关节处于功能位置。

　　适当的热敷或理疗。

　　使用床上支架支起盖被，避免下肢受压。

　　指导病人掌握放松技巧。

　　遵医嘱服药，必要时给予止痛剂。

　　［重点评价］

　　关节炎症反应的体征。

　　疼痛是否缓解。

　　药物的疗效。

　　三、外周组织灌注量改变

　　［相关因素］

　　雷诺现象：血管痉挛，结构变化。

　　［主要表现］

　　手指和脚趾呈紫红色，甚至糜烂。

　　四肢末端麻木，发冷。

　　［护理目标］

　　保持组织灌注量正常。

　　［护理措施］

　　保持肢体末梢温暖，使用短袜、毯子、手套等。

　　避免引起血管收缩的因素；在冷空气中暴露时间不能过久。

　　不饮咖啡不吸烟。

　　遵医嘱给予扩血管药物。

　　［重点评价］

　　四肢末端颜色、温度。

　　病人对冷感觉的描述。

　　用药后的反应。

　　四、皮肤完整性受损的危险

　　［相关因素］

　　炎性反应。

　　血管收缩。

　　［主要表现］

　　面部红斑、指尖发绀、糜烂。

　　口腔溃疡。

　　［护理目标］

　　保持皮肤完整。

　　［护理措施］

　　保持皮肤清洁、干燥。

　　鼓励摄入足够的水分和营养。

　　提供预防性的减压设备，避免局部长时间受压。

　　指导病人避免接触某些化学制品，必要时须戴手套。

　　皮疹的护理：

　　指导病人避免接触紫外线，如在太阳下使用遮阳伞、戴上保护性眼罩、禁日光浴等。

　　指导病人正确使用护肤品。

　　正确使用外用药。

　　口腔护理：

　　指导病人用双氧水漱口，每日3次。

　　避免食用辛辣的刺激性食物。

　　保持溃疡处干燥，遵医嘱使用表面收敛剂。

　　［重点评价］

　　皮肤的完整性。

　　措施是否有效。

　　五、潜在并发症--狼疮脑病

　　［相关因素］

　　炎性反应。

　　严重的、自发的SLE。

　　中枢神经系统的变化。

　　［主要表现］

　　头痛、癫痫发作。

　　注意力不集中，定向障碍。

　　语言紊乱，运动紊乱，幻觉。

　　中枢神经兴奋症状，如幻觉等。

　　［护理目标］

　　保证生命安全，防止发生意外。

　　满足病人生活所需。

　　［护理措施］

　　头痛的护理：

　　提供安静、安全的环境。

　　遵医嘱给予镇痛剂和皮质类固醇。

　　癫痫发作的护理：

　　将头偏向一侧、防呼吸道阻塞。

　　让病人安静休息。

　　遵医嘱给皮质类固醇、免疫抑制剂和抗精神病药。

　　器质性精神病的护理：

　　专人进行日常护理，必要时特护。

　　安排单人房间，减少环境刺激。

　　让病人回答简单易懂的问题。

　　有安全防护措施，防止发生意外。

　　［重点评价］

　　目前病人是否为活动期。

　　保护性措施是否完善。

　　无意外发生。

　　（转）