自身免疫病血液系统损害的临床诊治和挑战

血液系统损害是自身免疫病主要的系统损害之一，在引起血液系统损害的自身免疫病中，最多见的是系统性红斑狼疮(SLE )，其次为类风湿关节炎(RA)、混合性结缔组织病(MCTD )，原发性干燥综合征(pSS )等。

中国风湿界发现约50% ～86% 的SLE 患者在病情进行过程中会出现不同的血液系统损害，其中贫血约占60% ～70% ，白细胞减少约占33% ～63% ，血小板减少约占26% ～58% 。合并血液系统损害的患者预后不佳，存在血液系统损害的SLE患者病死率远高于非血液系统损害者，但目前风湿科医生对于血液系统损害重视程度还有待于加强，骨髓病理及免疫病理学检查尚未广泛开展，相关血液系统损害基础研究有待深入开展。

在实际工作中，对骨髓造血受损基本病理变化认识不足、担心免疫抑制剂加重骨髓抑制而不规范治疗导致病程延长并不少见，由于存在自身免疫功能损害，对于贫血、血小板减少患者的输血和血小板输注的时机及适应证仍需进一步的明确和澄清。

1血液系统损害的机制值得研究

自身免疫病导致的贫血多属于慢性病性贫血(ACD )，其次为自身免疫溶血性贫血(AIHA )及缺铁性贫血(IDA)。目前多认为免疫复合物附着红细胞膜，导致红细胞的破坏增加，比如自身免疫性溶血。某些细胞因子，如肿瘤坏死因子(TNF )-α 、干扰素-γ 、白细胞介素(IL)-1 、IL-6 等也可以通过抑制促红细胞生成素的生成，影响铁转运，减少红细胞寿命等 因素导致贫血。抗磷脂抗体综合征无论是原发性还是继发性，分别有11%和29% 会出现溶血性贫血。

在自身免疫病血液系统损害中，血小板减少一般多为轻中度，即血小板计数在(30 ～90 )×109/L；少数患者表现为血小板重度减少，但是患者出血的严重程度并不一定与血小板减少的程度有关，一些患者血小板可以少到10×109/L以下，但并不一定表现出明显或严重的出血。血小板减少大部分是由血小板膜特异性抗原糖蛋白抗体(GPⅡb/Ⅲa 、GPⅠb/Ⅸ

)和促血小板生成素受体抗体(TPOR)，造成血小板破坏增多所致。B 细胞活化因子(BAFF )、瘦素等通过影响B细胞活化及促进Th1细胞功能强化导致血小板减少。

中国风湿界需提醒各位医生要注意的是，SLE 患者可能以血小板减少为首发症状，容易误诊为血小板减少性紫癜(ITP )，ITP 患者也有可能是SLE的早期表现。相比之下，合并血栓性血小板减少性紫癜(TTP )的比例不高，约占2%-3%，但因其进展速度快，预后凶险，病死率高，需要风湿科医师高度警惕。特别是典型的五联征(血小板减少，微血管溶血，精神神经异常，肾损害，发热)需要检查外周血中是否出现畸形和破碎红细胞，如果有阳性发现，则可考虑合并TTP。

对自身免疫病患者来说，白细胞增加的情况比较少，且临床意义不如白细胞减少重要。自身免疫病本身引起的白细胞减少需要与药物、放射线等外界因素导致的白细胞减少相区别。在SLE 中，自细胞减少约占33% ～63%。在pSS 中，白细胞减少与抗SSA 抗体、抗SSB抗体及类风湿因子滴度可能有关。白细胞减少常预示自身免疫病的病情活动，导致的后果是继发感染，特别是中性粒细胞绝对值<1.0×109/L的患者，而感染又是自身免疫病患者死亡的主要因素。

2骨髓检查的必要性和意义

普遍认为自身免疫病，特别是SLE ，虽然有外周血异常，骨髓穿刺涂片检查报告多数为增生活跃或者明显活跃骨髓象，有相关报告显示SLE患者骨髓增生活跃者占84.7% 和85.7%，证明骨髓增生情况大部分还好。骨髓细胞形态学变化比较明显，表现为各系细胞成熟障碍，核浆发育不均，巨幼变，核破裂等。文献报告通过骨髓活检检查报告的结果与国内有一定差异，Voulgarelis等观察SLE 患者骨髓增生活跃者占42.5% ，骨髓细胞形态正常者占17.5%