肺癌的规范化手术操作

发表者：北京安贞医院  胸外科　  主任医师 教授　区颂雷

肺癌手术的历史已经有八十年了，全国各地三级医院甚至一些技术力量强的二级医院胸外科都能开展，但肺癌手术并不是简单地将肿瘤切除掉，早在2005年国际肺癌分期委员会就定义了肺癌的完全切除标准来规范肺癌手术。肺癌的完全切除定义为：⑴所有切缘阴性（没有肿瘤残留）⑵切除的淋巴结应为6组，其中肺内3组、纵膈淋巴结3组（包括隆突下淋巴结）⑶所切除的淋巴结无胞膜外侵，并且切除的最高组淋巴结无转移。前两项标准就涉及到外科医生的手术操作，但并不是所有的医生都按上述标准为病人实施了肺癌手术。

    NCCN 全称是National Comprehensive Cancer Network，中文译为美国国立综合癌症网络，NCCN每年都要发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球临床医师的认可和遵循。NCCN 肺癌指南要求的肺癌切除范围是肺叶切除，要求手术切缘阴性，肺门淋巴结必须清除、纵膈淋巴结清除至少3组。但在临床工作中，即使在美国，医生也没有完全做到。近来的一篇文章介绍了美国田纳西大学的一项肺癌研究，调查了田纳西州七百余例肺癌手术的情况，结果发现符合NCCN标准的肺癌手术只有8.2%，不足十分之一，主要的问题出在医生手术时肺切除的范围不足以及淋巴结的清扫不够彻底。实际上由于CT的普及，越来越多的小肺癌(<2cm)被发现，目前对于这些小肺癌的手术切除范围出现争论，是肺叶切除还是局部切除尚没有最后的定论。另外在肺癌手术中淋巴结的清扫的意义也存在一些争议，但理论上肺癌手术中系统淋巴结清除肯定有助于肺癌准确的分期，能进一步指导患者的后续治疗，另一方面也有助于切除那些肉眼难以识别的微小转移淋巴结，可能有助于提高患者的远期生存率。所有这些问题都给临床肺癌的规范手术带来很多困惑，一方面我们期待有最新的临床研究指导临床工作，另一方面，医生也应该结合肿瘤大小，pet-ct结果、患者的肺功能、年龄及全身综合情况等来决定肺癌的切除范围和淋巴结清扫。< p="">

    我国缺乏相关肺癌手术各地差异的研究，在我国推行肺癌手术规范化的形势不乐观。肺癌淋巴结清除有时很困难，对老年患者还可能增加手术并发症，但在目前缺乏最新的询证医学证据的情况下，为了患者的利益，对于体质较好的病人，医生应该尽最大努力清除淋巴结以便获得准确的肿瘤病理分期，为下一步可能的辅助化疗、放疗或其它治疗提供科学的依据。