明年开始！乳腺癌医保或迎来这几个变化，可能让你少花钱……

要说最近乳腺癌姐妹们关心的头等大事，那一定离不开医保、报销这两个词。

上次跟大家分享了本次医保目录名单乳腺癌药物的更新，今天，互助君想从姐妹们最实际的“钱”出发，聊一聊明年姐妹们在“花钱”上面可能有哪些新变化。

根据国家组织药品集中采购的常规安排，新一轮中选结果预计于2026年2月起正式执行。各地具体落地时间可能略有差异。

本轮集采与乳腺癌患者相关的药物主要包括奥拉帕利。

DRG和DIP是两种医保支付改革模式。

① DRG（按疾病诊断相关分组付费）：

将相似病情、治疗方式和资源消耗的病例归入同一组，每组有一个事先设定的“打包价”。例如，某个类型的乳腺癌手术，医保设定支付4000元。医院实际花费若超过5000元，多出的1000元医院需自行承担；若只花了3500元，则医院结余500元。

② DIP（按病种分值付费）：

基于海量病历数据，根据疾病的严重程度、治疗方式的复杂程度等因素，计算出每个病种的“分值”，再结合分值单价进行支付。同样是乳腺癌，根据不同的分期、并发症和治疗方案，会对应不同的分值和支付金额。

① 利好一面

对于病情复杂（如高龄、伴有多种基础病）的患者，DIP等更精细的分组方式理论上能让医保报销更趋合理。

同时，这种模式通常要求医院实行 “一站式”结算，患者出院时直接结算，无需垫付大额费用再走报销流程，对需长期治疗的患者更为方便。

② 挑战

这正是很多姐妹反应的“开不出药”现象的原因。因为医院要在“打包价”里控制成本，所以可能会有这一些变化。

① 用药选择变化：医院会更优先使用集采范围内的仿制药。如果患者希望使用原研药或更新上市的靶向药，很可能需要完全自费外购。

② 治疗决策影响：对于预估治疗费用可能远超“打包价”的极复杂病例，少数医院可能会推诿，或建议患者自费承担部分检查、治疗项目。

其实，无论是DRG付费模式还是药物集采政策，本质都是促进医疗资源利用最大化和就诊效率最优化，但在落实中，总是会出现一些现实与计划的出入。

所以，面对以上的这些变化，互助君也建议姐妹们可以主动了解并利用好多层次保障体系予以应对。

国家政策是统一的，但具体到每个城市，报销比例、额度甚至特殊规定都可能不同。最直接有效的办法，就是查询你所在参保地的医保局官网或公众号，或拨打12345热线咨询。

互助君以保障比较全面的深圳市为例，看看乳腺癌患者可能用到哪些保障政策：

许多地区已将乳腺癌的内分泌治疗、靶向治疗等纳入门诊特殊疾病（“门特”） 管理，门诊治疗费可以像住院一样获得高比例报销。姐妹们确诊后可以主动询问主治医生和医院的医保办公室，了解当地政策，尽快准备材料进行申请备案。

① 大病保险与医疗救助：

这是基本医保之后的两道重要防线。符合条件的高额费用可进入大病保险二次报销。对于低保、特困等困难群众，还有医疗救助进行托底保障，救助比例最高可达100%。

② 援助：

可以关注各地慈善总会、抗癌基金会以及各大药企的患者援助项目。很多昂贵的药物都有对应的援助计划，可以为符合条件且经济困难的患者提供药品减免或免费赠药。

③ 普惠型商业保险（“惠民保”）：由地方政府牵头，通常每年只需几十到百余元，不限年龄、不问病史，是报销医保目录外费用、应对巨额花费的有力补充。但要注意，每个地方的惠民保政策规则不一样,，具体以当地惠民保产品规则为主。

除此之外，咱们经济条件允许的姐妹，也可以通过投保商业健康险（比如乳腺癌复发险）来获得额外保障。随着付费模式的改革，不少商业健康保险也与时俱进对产品进行了迭代。

比如我们之前聊过众民保推出了一款不限药品清单的复发险产品，详情点击众民保复发险。

比如泰康的乳腺癌复发险产品——粉红卫士报销型门急诊、特殊门诊放化疗报销，院外购原研药同院内报销，详情点击泰康粉红卫士。

如果不清楚如何选择乳腺癌复发险产品，或是想了解自己的情况还有哪些保障能够配备，也可以找我们专业的保障君，保障君和她的小伙伴们自2019年至今就帮助了超过上万位的觅友顺利投保，也帮助了不少姐妹顺利理赔。(理赔故事可以点击《乳腺癌复发转移了，我成功理赔了30万！感谢1年前的我做了这个决定》）

想要联系保障君，可以扫描下方二维码。

最后，互助君也鼓励姐妹们可以更主动地与主治医生沟通。如果对治疗方案有疑虑或经济上的困难，可以主动提出，共同商讨，寻求性价比最高且最适合自身病情的方案。

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温馨提醒：文章旨在传递疾病知识，不作为诊疗方案推荐及医疗依据。

封面图片来源：稿定设计

责任编辑：觅健圈圈

资料来源：

[1] 《关于公布全国药品集中采购（GY-YD2025-1）中选结果的通知》

[2] 深圳市医疗保障局关于市七届人大六次会议第20250285号建议的答复函