EGFR耐药后续治疗

2022年12月，因咯血，到市医院CT检查右肺下叶6.1*7.2cm不规则整团块影，然后进行增强CT，右肺下叶见软组织块影，大小70*60mm,考虑肺癌。穿刺活检，活检报告-腺癌。PET/CT检查，无远处转移。因PET/CT头部微小病灶不容易检查出来，头部再次核磁共振MRI，右侧顶叶小结节影6*7.5mm,考虑脑转移。因是腺癌所以做了基因检测，基因检测结果EGFR19号外显子缺失突变阳性、TP53。基因检测期间用过一次化疗（培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗），2023年1月基因报告出来后使用三代靶向药阿美替尼+贝伐珠单抗（前期一年半21天一次，后半年1个月一次，前后使用2年，后面因为贝伐珠单抗导致血压升高，就停止使用，贝伐珠单抗使用数据也基本只有两年的数据，长期使用数据不明确）。靶向药使用1个月后CT复查，肿瘤大小28*38mm，有明显退缩。复查头部核磁共振MRI，原右侧顶叶小结节未见显示，病灶消失。初次检查癌胚抗原98.1，服用靶向药1个月后癌胚抗原11.71，2个月后6.09，3个月后4.06，后面一直处于稳定。靶向药效果确实很明显，抗癌信心倍增。后面间隔2~3个月复查一次CT大小均显示为（31*31mm、31*31mm、26*33mm、26.2*28.3mm、26*20mm、）基本已进入平台期。经查阅相关肿瘤知识及网上肿瘤科普知识，我们这种情况应该属于寡转移且病灶控制良好有手术机会。到2024年2月又做了一次PET/CT，诊断意见：对比上次(2022-12)PET/CT检查:

1.右肺下叶腺癌化疗后:现右肺下叶背段两灶不规则软组织密度结节影伴FDG代谢不同程度增高，较前体积明显缩小、FDG 代谢明显减低，提示局部肿瘤活性大部分受抑、少部分残留，病变疑侵犯邻近斜裂胸膜。

2.全身所示其余部位未见确切高代谢转移灶。

3.右侧肺门及纵隔钙化灶;纵隔内多发淋巴结炎性增生。

4.右侧上颌实粘膜下囊肿;双侧下鼻甲肥大;鼻中隔偏曲。

5.双肾复杂囊肿;食管下段及部分胃壁条状FDG代谢增高，未见明显增厚，提示生理性摄取或炎症;痔疮可能。

6.骨量减少征象;颈椎生理性曲度变直;颈、胸及腰部分椎体骨质增生;腰5/骶1椎间盘退变。

7.全身其余部位 PET/CT 显像未见异常

后面去华西评估，医生告知有手术机会但是要全部重新做检查评估，因华西看病患者太多连做检查都得预约排队，想住院至少排队到3~4个月后，后来又去了省人民医院挂胸外科号收入住院做相关检查，（又是一系列抽血、彩超、CT、MRI等检查，大约做完这些检查用了一周时间）检查结果均无异常，2024年4月进行右肺中、下叶手术切除，术中冷冻切片诊断:

“右肺中、下叶”：形态结构考虑浸润性腺癌，印片查见肿瘤细胞团。“支气管残端”：未见特殊。最后诊断以石蜡切片报告为准。

冰后石蜡切片诊断:“右肺中、下叶”:浸润性腺癌(以腺泡型为主，占90% ，其中复杂型、筛状结构约占40% ;微乳头邻近胸型约占5% ，乳头型占5% )，肿物大小约2cmx1.5cmx1.5cm，可疑脉管侵犯，可见气道播散。膜，可疑胸膜侵犯。建议免疫组化及胸膜弹力纤维染色协助诊断(TTF-1、NapsinA、CK7、CK20、CD34、S100、EGFR、Ki67)。

免疫组化:

免疫组化后再发报告:

病理诊断:“右肺中、下叶”:结合切片及免疫组化表型、支持浸润性腺癌(以腺泡型为主约占90% ，其中复杂性、筛状结构约占腺泡型40% ;乳头型约占5% ;微乳头型约占5% )，大小2cm*1.5cm*1.5cm，可见脉管及胸膜侵犯，可见气道播散。免疫组化表型:肿瘤细胞:CK7(+)、TTF-1(+)、NapsinA(部分+)、CD34(血管壁+)、S-100(神经+)、EGFR(+)、CK20(-)、Ki67(+约60% )。胸膜弹力纤维染色查见肿瘤侵犯。支持上述诊断。

大体所见:

1、“第2、4组淋巴结”:灰白灰黄组织一堆，大小约2.5cmx2.5cmxlcm，多剖面切开全送(1、

1、2、3)。

2、“第7组淋巴结”:融合结节样组织1枚，最大径约3cm，部分区域钙化，全送(4、5)脱钙，袋中另见碎组织一堆，大小约0.5cmx0.3cmx0.2cm，全送(6)。

3、“第9组淋巴结”:结节样组织1枚，最大径约1cm，全送(7)。

4、“第10组淋巴结”:结节样组织2枚，最大径约0.5-1cm，全送(8)。

5、“第11组淋巴结”:结节样组织2枚，最大径约0.2-0.8cm，全送(9)。

病理诊断:

“第2.4组、第7组、第9组、第10组、第11组淋巴结”:送检淋巴结内未查见癌转移(分别为0/6，0/4，0/1，0/2，0/2)。

病理报告中气道播散。膜，可疑胸膜侵犯都为高危因素预后不是很好。再次基因检测-EGFR（扩增，p.E746_A750del  突变丰度/拷贝数73.00% ）；MET（扩增  突变丰度/拷贝数2.75）

医生建议继续服用阿美替尼。MET扩增拷贝数较低暂时观察。后面复查也一切正常。

直至2025年10复查CT右肺中下叶及相应支气管缺如，肺门支气管残端及肺残缘见缝线影，肺门区缝线处见软组织结节，大小约17x15mm，均匀强化;右残余肺叶及左肺多发小结节影，较大者位于左肺下叶外基底段(IM351)大小约为9mmx7mm;左肺下叶结节考虑转移，进行经皮下穿刺左肺下叶结节，活检结论炎性结节，由于结节太小穿刺成功率不高，继续服用阿美替尼一个月后复查。

2025年11月复查CT右肺中下叶及相应支气管缺如，肺门支气管残端及肺残缘见缝线影，肺门区缝线处见软组织结节，大小约17x15mm;右残余肺叶及左肺多发小结节影，较大者位于左肺下叶外基底段(IM216)大小约为12mmx11mm;左肺下叶结节增加，再次进行经皮下穿刺左肺下叶结节，结果同上次一样还是没有穿到。检查结论:<肺>穿刺标本，镜下见肺泡腔扩张出血、组织细胞及多核细胞增生，局部肺泡上皮非典型增生。

经CT影像所示应该是复发转移耐药了，同时肿瘤标志物胃泌素释放肽前体126.5、癌胚抗原12.11 。这期间患者已经停止使用阿美替尼有10天了，医生初步建议使用化疗（依沃西+培美曲塞+卡铂），患者比较抵触化疗，经和医生商量后抽血在做一次基因检测。等基因检测结果出来后如果没有找到相关基因突变，只有进行化疗治疗了。大家是否有更多更好EGFR耐药后的治疗方法？