马吉妥昔单抗2025年耐药后的选择

来源:觅健 2025-09-10 09:55:15

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关键词：图卡替尼三联阿培利司T-DXdctDNA再挑战

马吉妥昔单抗2025年耐药后的选择

HER2通路再阻断是耐药后最主流的思路。可优先评估图卡替尼三联方案（图卡替尼＋曲妥珠单抗＋卡培他滨），该组合在既往接受过马吉妥昔单抗的队列中仍观察到33%的客观缓解率。若肿瘤存在PIK3CA突变，可切换至阿培利司＋曲妥珠单抗；若PD-L1阳性且既往未用过免疫治疗，曲妥珠单抗＋帕博利珠单抗可作为跨线选择。对于孤立的颅内进展，高剂量图卡替尼（900mg/m²，每日两次）联合放疗可延迟全脑照射时机。
当HER2靶向穷尽后，抗体-药物偶联物（ADC）序贯仍是有效策略：曲妥珠单抗德鲁斯替康（T-DXd）在HER2低表达人群中的中位无进展生存期达10.4个月，且对马吉妥昔单抗耐药患者同样有效。若T-DXd已用尽，Sacituzumab govitecan（Trop-2 ADC）三线及以上治疗的中位总生存期12.1个月，可作为后续桥接。
循环肿瘤DNA（ctDNA）动态监测可提前4-8周发现耐药突变，指导无缝切换；若检出HER2胞外域S310F/Y突变，可尝试再挑战曲妥珠单抗联合不可逆HER2抑制剂（如奈拉替尼）。对于多线耐药且体力状态良好者，双免疫检查点抑制剂（伊匹木单抗＋纳武利尤单抗）联合局部消融的“免疫-消融”策略正在Ⅰ/Ⅱ期试验中显示**24周疾病控制率51%**的早期信号。

马吉妥昔单抗副作用怎么预防

**输液相关反应（IRR）**是首剂最常见的急性事件，预防要点：

输注前30min给予甲泼尼龙40mg静注＋苯海拉明25mg口服＋对乙酰氨基酚650mg口服；
首剂滴速不高于3ml/min（约120min输完），后续可缩短至30min；
全程心电监护至输注结束后至少1h，若出现**≥2级IRR**，立即暂停并追加甲泼尼龙80mg静注，恢复时滴速减半。

心脏毒性预防：治疗前、第3、第7周期及之后每3周期行超声心动图，若LVEF较基线下降≥16%或绝对值<50%，暂停用药并启动ACEI＋β受体阻滞剂双药保护，8周内恢复至**下降≤15%**方可重启。

胃肠道毒性：化疗同步日晨起口服阿瑞匹坦125mg＋昂丹司琼8mgq12h＋地塞米松12mg每日一次三联止吐；腹泻一旦出现即启动洛哌丁胺4mg首剂，随后2mg每4h直至症状缓解，并同步口服布拉氏酵母菌CNCM I-745500mg每日两次降低抗生素相关性腹泻风险。

骨髓抑制：每周期第1、8、15天复查血常规，若中性粒细胞<1.0×10⁹/L则预防性使用PEG-G-CSF6mg皮下注射，并口服左氧氟沙星500mg每日一次直至中性粒细胞恢复>1.5×10⁹/L。

马吉妥昔单抗需要忌口吗

无绝对禁忌食物，但需根据同步化疗方案调整：

恶心期（用药后0-72h）避免高脂、辛辣、咖啡因及柑橘类酸性果汁，推荐生姜茶＋苏打饼干＋低脂酸奶；
腹泻期采用低渣、低乳糖、可溶性纤维饮食：香蕉泥、白粥、苹果酱、蒸土豆可缩短腹泻持续时间；避免全麦、坚果、爆米花及无糖口香糖（山梨醇）；
手足综合征高危时（与紫杉醇联用）需绝对戒酒，减少50℃以上热饮，补充维生素B6（100mg每日三次）及硒酵母200µg每日一次；
潜在心脏毒性阶段限制钠摄入<2g/日，以蒸煮替代盐腌，避免甘草制品（升高血压、水钠潴留）。
葡萄柚及其果汁会抑制肠道CYP3A4，理论上升高马吉妥昔单抗暴露，但因其主要经FcRn回收而非CYP代谢，临床意义微小，保持日常摄入量（≤200ml/日）即可，无需强制禁止。