乳腺癌质子治疗你了解吗？

蛟龙飞海816

来源:觅健 2024-01-25 14:35:38

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关键词：放疗

转载原创丛斌斌丁香园肿瘤时间

2024-01-24 20:20 发表于浙江

引言目前放疗是乳腺癌重要的治疗手段之一，传统的光子/电子治疗由于射线穿透人体时正常组织照射剂量较高易导致放射性皮炎、肺炎、心包炎、心肌炎、瓣膜病、冠脉损伤等副反应或并发症，因此需要新的技术手段来克服这些问题。近年来，质子治疗逐渐被应用于乳腺癌的治疗，但由于经济及保险等原因目前尚不普及，今天带大家了解一下质子治疗在乳腺癌中的应用。

什么是质子治疗？质子治疗是指将氢原子核（质子）经过回旋加速器加速达到高能状态后，通过磁场进行能量选择形成质子线，随后通过准直器对质子束进行塑形后照射肿瘤的治疗。质子治疗系统是由加速器、能量选择系统、束流输运系统、旋转治疗头、固定治疗头、控制系统、剂量测量与定标系统，以及治疗与装置数据库、专用准直器与补偿器加工中心、呼吸门开关控制等部分组成，同时，还要配基建、水、电、气通用设备及屏蔽与安全等配套装置。

乳腺癌质子治疗方兴未艾随着放射物理与临床医学融合的不断加深，通过 α、β、γ 射线和各类 X 射线治疗机或加速器产生的 X 射线、电子线、质子线及其它粒子束治疗恶性肿瘤的研究也不断进步，质子治疗也由理论逐步走向临床实践。1954 年隶属于美国能源部的劳伦斯伯克利国家实验室开始尝试应用质子线治疗晚期乳腺癌，开创了质子治疗乳腺癌的先例。1990 年世界上第一家质子治疗中心落户美国加州罗马琳达大学并正式投入临床应用，目前全球已经建成 100 多家质子重离子治疗中心。国内拥有质子治疗设备的医院包括上海质子重离子医院、上海瑞金医院、山东省肿瘤医院、甘肃兰州重离子医院等，上述质子治疗中心均已开始进行乳腺癌质子治疗。随着质子治疗设备的不断更新和技术的不断进步，以及对传统放疗并发症的认识逐渐提高，质子治疗的优势开始凸显，这些都促进了接受质子治疗乳腺癌患者数量的快速增长。

质子治疗精准杀伤肿瘤细胞乳腺癌放疗需要注意保护病灶周围重要脏器，包括心脏、肺脏和纵隔内重要血管及神经等，与普通光子/电子治疗相比，质子治疗能够有效降低心脏和肺脏的受量。

图 1：左侧乳腺癌保乳术后，深吸气末屏气，全乳房照射，质子治疗将同侧 V20 由 18% 降至 8%，V30 由 16% 降至 2%，有效保护了邻近的心脏和肺组织

质子治疗的优势在于其具有独特物理特性的布拉格峰。布拉格峰（Bragg peak）是由英国物理学家、1915 年诺贝尔物理奖获得者布拉格（William Henry Bragg，1862–1942）研究发现，该峰是由某些带电粒子在物质中穿行时因阻力增大导致其变化曲线末端呈现明显突起所形成。质子束特殊的布拉格峰提示其高剂量峰区能精准集中在肿瘤上，从而明显降低肿瘤周围正常组织的照射剂量，大大降低肿瘤患者正常组织长期损伤的可能性。因此，从理论上说，用质子治疗乳腺癌可能带来更好的疗效，更重要的是，可以减少对临近器官（心脏、肺、脊髓）的副作用。

图 2：正常组织和肿瘤组织中光子线和质子束的布拉格峰分布情况

2017 年丹麦学者 Stick 等对 41 例单左侧保乳术后患者通过 Darby 模型预测心脏毒性发现，与光子治疗相比, 质子治疗后中位心脏剂量大大降低（0.49 vs.7 Gy），可降低 2.9% 心脏毒性预测风险；同时发现质子治疗内乳区平均剂量 50 Gy，靶区剂量优于光子治疗，较光子治疗降低 0.9% 乳腺癌预测复发风险。因此乳腺癌质子治疗具有心毒性低、靶区剂量优、复发风险低的优点。2018 年肿瘤放疗经典杂志《Radiotherapy & Oncology》上发表了一项关于乳腺癌患者切除乳房后进行质子治疗的研究，该研究纳入了 2013 年至 2015 年期间共 42 例接受乳房切除术并进行术后质子治疗的早期乳腺癌患者，中位随访 35 个月。结果显示 3 年无病生存率为 96.3%，无转移生存率为 84.1%，总生存率为 97.2%，只出现了 1 级或 2 级急性皮肤毒性反应。因此乳腺癌质子治疗具有较好的局部控制率和耐受性，但仍需长期随访心脏器官的远期不良反应。因此，质子治疗相较于传统放疗是更优的选择，尤其对存在冠心病、肺气肿等心肺基础疾病的患者来说。另外，尽管尚缺乏相关临床试验的数据支持，仅从临床经验来看，质子治疗能够为复发转移乳腺癌提供更好的再照射计划。

表 1 ：乳腺癌质子治疗与电子/光子治疗的相关比较

乳腺癌质子治疗不同放疗技术的比较2023 年发表于《Lancet Oncology》杂志上的 MC1631 随机 II 期临床研究对比了笔形束扫描质子治疗的两种剂量方案。对照组为常规方案：50 Gy，25 次；实验组为常规的大分割方案：40.05 Gy，15 次。研究共纳入了 2016-2018 年的 82 例乳腺癌术后患者，中位年龄为 52 岁，中位随访 39.3 个月。结果显示两种治疗方案能够有效控制肿瘤局部复发并有效保护周围正常组织，两组间的放疗并发症发生率接近。值得注意的是，其中 69.5% 的患者接受了乳房重建手术，提示此类患者可以很好耐受大分割治疗。这一发现为假体植入乳房重建患者提供更优的放射治疗选择。另外，质子治疗结合呼吸门控技术能够进一步减低乳腺癌患者周围危及器官的照射受量，从而能够进一步降低对周围正常组织和器官的损害。总之，乳腺癌质子治疗能够保证术后放疗靶区全剂量照射的同时有效降低术后放疗的不良反应发生率，并能有效保护周围脏器包括心脏、肺脏等，质子治疗将有望进一步降低乳腺癌放疗远期不良反应的发生率，提高患者的生活质量。

参考文献

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