肺癌脑膜转移

脑膜转移 (meningeal metastases)，又称脑膜癌病(meningeal carcinomatosis，MC)、癌性脑膜炎，是恶性肿瘤细胞广泛转移浸润脑膜、蛛网膜下腔的一类疾病，是恶性肿瘤严重并发症之一。 
【流行病学】　　脑膜癌病发病率低，约占颅内肿瘤3%，MC原发灶国内以肺癌最多，其次为胃癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤等。我国以肺癌转移最多见，肺癌引起的脑膜癌发病率约2%[1]。哈尔滨医科大学附属第四医院神经外科周朋秦皇岛市肿瘤医院肿瘤内科赵月


【病理生理学】癌肿转移脑膜主要通过血液和淋巴。、


【临床表现】


　　最常见症状包括头痛、四肢乏力、视物模糊、意识改变、癫痫等，本例患者具有上述症状。


　　MC临床表现缺乏特异性。MC可先于原发肿瘤之前出现神经系统症状，早期可只表现顽固性头痛，20%～40%的MC原发灶隐匿，找到原发肿瘤有助于诊断；


　　总结脑膜癌病人的临床表现：主要为脑部症状，如头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、症状性癫痫发作、意识障碍及精神症状；其次表现为动眼、三叉、外展、舌下神经等脑神经麻痹症状；还有颈、腰、下肢疼痛等脊神经根受损症状，部分病例出现肢体无力现象。


　　其临床特征可以归纳为：①肺癌患者出现顽固性头痛、呕吐、颅神经或脊神经功能障碍，伴有不同程度的脑膜刺激征；头颅或脊髓部位的磁共振成像（MRI）除脑部有病灶外，尚可见到柔脑膜有不规则占位性病变；脑脊液中可能找到癌细胞，且癌细胞病理与患者的肺癌病理相同；脑脊液中与肺癌相关的肿瘤标志物升高；脑脊液细菌培养阴性，能排除其他原因引起的脑脊膜病变；Wnq胸部肿瘤防治工作组
　　临床上对肺癌患者若出现颅内压增高及脑膜刺激征的表现即使CT及MRI检查无明显异常也应高度警惕脑膜癌病的可能.


【诊断】


　　脑膜转移诊断较困难。


　　CSF细胞学检查是确诊MC的主要方法，但疾病早期和单次CSF阳性率低。重复腰穿、送检更多的CSF标本和及时处理标本等有助于进步阳性率，但仍有10%患者CSF细胞学持续阴性，因此阴性结果不能排除MC。


　　脑脊液中找到恶性肿瘤细胞是诊断的金标准，但阳性率不高。在一些临床研究中，第1次腰穿的细胞阳性率为50%，3次腰穿的阳性率为85%～90%，但仍有10%～15%的患者漏诊，提高阳性率可采取多次穿刺送检，有报告反复穿刺送检第5次才找到癌细胞。


　　脑膜癌病人的脑脊液检查均有一定程度的改变，主要为压力增高、白细胞增多、蛋白增高、糖含量下降、氯化物降低。脑脊液细胞学检查所见与一般恶性肿瘤相似，胞核明显增大，胞浆比例大于正常，核染色深，胞浆呈强嗜碱性，多为蓝色，可见空泡；核呈圆形或卵圆形，多为一个核，少数为多核，部分可见核仁及司状分裂。腺癌细胞还可见印戒样细胞，恶性黑色素瘤细胞胞浆内含黑色素颗粒。


　　核磁共振成像增强扫描对于诊断有帮助，而诊断率不高，Yousem等[2]报道肿瘤的软脑膜蛛网膜转移的MRI阳性率为31.4%，主要是与临床表现结合进行诊断。其他可通过脑脊液LDH和CEA异常升高辅助诊断。


　　脑膜癌临床表现复杂，除了脑膜刺激征外，还有其他脑神经、脊神经或脊神经根症状。头颅CT、磁共振成像、脑电图、脑脊液常规检查对这一疾病又无诊断价值，故临床极易误诊为中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、癫痫、脑梗死等。所以，当以这些疾病治疗效果欠佳时，临床医生应考虑脑膜癌的可能，并及时进行脑脊液细胞学检擦够对不能确诊的病人，应反复多次作检查如能在脑脊液中找到癌细胞，即可确诊。


【治疗】


　　治疗手段包括全身化疗、鞘内治疗、局部放射治疗等。Wnq胸部肿瘤防治工作组
　　鞘内化疗已成为脑膜转移的主要治疗方法，鞘内化疗可选择的药物很少，主要是甲氨蝶吟、阿糖胞苷和噻替哌3种。同时，鞘内大剂量多次给化疗药物，会产生较重的神经系统毒性。


　　全身化疗的作用和开发有效的鞘内治疗药物是当前研究的焦点。


　　随着分子靶向药物的广泛应用，有报道易瑞沙治疗肺腺癌引起的脑膜癌疾病控制率达到60%，并能延长患者生存期[1，4]。


　　有报道患者脑膜转移应用吉非替尼和VM-26 DDP方案治疗后，患者自感头痛症状减轻，症状改善明显，生存期已超过1年。提示明易瑞沙联合VM26、顺铂同时治疗肺癌脑转移有明确的效果，患者耐受性好，可以为NSCLC脑膜转移的治疗开辟了一个新思路。


　　局部放疗能缓解症状但不能治疗整个蛛网膜下腔的肿瘤，而全脑全脊髓放射治疗易伴高死亡率和严重的骨髓抑制[3]，目前临床上较少采取。


　　用20%甘露醇静脉快速滴注难以缓解头痛症状。关于肺癌脑/脑膜转移的治疗更加复杂，除脑转移灶的治疗外，还要兼顾到脑膜病灶的治疗。鞘内化疗是脑膜转移的主要治疗办法，但大多效果较差。


【预后】


　　脑膜癌病情进展迅速，预后差，生存期短，未经治疗的患者中位生存时间为4～6周，且对治疗反应率较低，约为20%，治疗后中位生存期仅为3～4个月，一般生存期4～6个月。


　　MC为肿瘤晚期，预后极差。朱海青等报道MC确诊后生存期为6～14个月，其中多数在数月内死亡。


　　脑膜癌均恶性肿瘤晚期，预后差，目前尚无满意的治疗方法。但只能缓解症状、延长生存期。