如今，免疫治疗联合靶向治疗已经成为肝癌治疗的研究热点，其中，卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（“双艾”组合）已展示出晚期肝癌治疗的显著疗效[1-2]。2022版CSCO原发性肝癌诊疗指南也已将卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼方案列入肝癌的一线治疗方案[3]。
那么，肝癌患者该如何用好卡瑞利珠单抗，缓解其带来的药物治疗副作用呢？觅健科普君今天整理了一份攻略供大家参考！
卡瑞利珠单抗已被批准用于既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝癌患者的治疗[4]。
治疗晚期肝细胞癌：3mg/kg，每3周一次，静脉输注。直至疾病进展或出现不可耐受的毒性[5]。
已上市，医保乙类
（1）中重度肝、肾功能损伤患者不推荐使用。
（2）在使用本品之前应避免使用全身性糖皮质激素或其他免疫抑制剂，因为这些药物可能会影响本品的药效学活性及疗效。但在本品开始给药后，可使用全身性糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗免疫介导性不良反应。
反应性毛细血管增生症的处理：在接受卡瑞利珠治疗的患者中，70%-80%可能会发生反应性毛细血管增生症。
反应性毛细血管增生症大多发生在体表皮肤，少数可见于口腔黏膜、鼻腔黏膜以及眼睑结膜。发生于皮肤的反应性毛细血管增生症，初始多表现为体表鲜红色点状物，直径≤2mm，随着用药次数增加，病变范围可逐渐增大，多为结节状，也有斑片状，颜色鲜红或暗红，需观察临床症状和体征。
（1）当患者出现该不良反应时，应避免抓挠或摩擦，易摩擦部位可用纱布保护以避免出血，同时应联系主管医师，获得恰当的处理建议。
（2）反应性毛细血管增生症可能在皮肤以外的其他组织发生（包括睑结膜、内外眦、口腔黏膜、咽喉等黏膜或其他脏器），应根据自查症状和体征，必要时进行相应的医学检查，如大便潜血、内窥镜及影像学检查。
（3）破溃出血者可采用局部压迫止血，若结节较大且有破溃出血，可以局部应用云南白药粉、凝血酶冻干粉以及创可贴等止血，必要时外涂抗生素软膏以预防感染；
（4）部分患者可以采取如激光或手术切除等局部治疗；并发感染者应给予抗感染治疗。
（5）反应性毛细血管增生症绝大多数为1-2级，呈自限性，无需停药；而停药后1-2月，也可以自行萎缩、消退或坏死脱落。
图片来源：参考文献[5]
谷丙转氨酶和谷草转氨酶，是最易出现异常的肝功能指标，也是临床最常用的肝损伤血清学指标，可以反应肝细胞受损情况[7]。
谷丙转氨酶（ALT），也就是丙氨酸氨基转移酶，正常参考值 0-40U/L
谷草转氨酶（AST），也就是天冬氨酸氨基转移酶，正常参考值 0-40U/L
（1）治疗开始后，应及时遵医嘱进行肝功能检查（ALT、 AST 和胆红素），或基于患者临床情况定期监测。
（2）饮食上要限制油脂、高糖食物的摄入，可以适当多吃粗纤维的果蔬以及粗粮，适量摄入优质蛋白质。
（3）坚持运动锻炼，可以适量进行一些有氧运动，如慢走、游泳、跳绳等。
（4）如需用药改善肝功能，要根据医生的指导使用保肝药。常用的保肝药大致可以分为解毒类、肝细胞膜修复剂、利胆类、抗炎类等，代表药物有还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁、水飞蓟、优思弗等。注意不可滥用、多用。
（5）出现免疫型肝炎则需要及时对症治疗或应用糖皮质激素，严重者需停药。
甲减临床表现为乏力、疲劳、情绪低落、体质量轻度增加、便秘、声音嘶哑等，严重时会出现认知改变，也有部分病人几乎没有症状[8]。
①应在治疗前后和治疗期间，密切监测患者甲状腺功能的变化及相应的临床症状和体征。
②对于症状性2-3级甲状腺功能减退，应暂停治疗并根据需要开始甲状腺激素替代治疗，或使用抗甲状腺药物控制症状；当症状改善、甲状腺功能检查恢复，则根据临床需要重新开始治疗。
③对于危及生命的甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退须永久停用，并应用糖皮质激素及时处理。
疲乏是癌症的一个常见症状，并不一定是药物治疗的副作用。可在治疗前，先评估患者的疲乏与甲状腺功能减退、内分泌因素的严重程度相关。对于出现严重疲乏的患者，应及时进行检查，确定是否是因为药物导致的，避免不必要的减量或停药。
轻度乏力：表现为精神不振，常有疲乏感，可进行体力劳动，休息后疲乏的症状可减轻，但是不能恢复到正常状态。
中度乏力：表现为精神疲乏、无力，日常生活和工作可以坚持，轻体力劳动就会非常疲乏，长时间休息也不会恢复正常状态。
重度乏力：患者表现为精神极度疲乏，不能进行正常活动，休息状态下也可感觉到疲乏，少言语。
（1）轻度疲乏可通过非药物手段管理，例如适当的运动，保证睡眠时间。
睡眠与运动联合干预不仅可以有效缓解患者的癌性疲乏症状，而且能提高患者的生活质量，改善患者的预后。
运动可以选择慢走、家务劳动、太极拳、健身操等强度较小的活动，达到微微出汗、促进血液循环的效果即可。但注意，睡前半小时尽量不要运动，以免影响入睡。
睡眠有助于增强人体的免疫功能，最好保证患者一天的睡眠时长在8小时左右，并避免在睡前的6-8小时喝含有咖啡因、酒精成分的饮料。如果午休，建议时间控制在1个小时内，以此来保持晚上睡眠时间的完整性[10]。
（2）中至重度疲乏，可以根据医生指导采用药物治疗，如镇痛药、抗抑郁药，精神兴奋剂（哌甲酯）等；
（3）严重情况下，需要根据医生指导，考虑调整剂量或中断治疗。
贫血最常见的表现即头晕、乏力、疲劳感等。
临床上常用Hb（血红蛋白）的浓度来表示红细胞容量。
当成年男性Hb＜120g/L、成年女性（非妊娠）Hb＜110g/L、孕妇Hb＜100g/L时，即出现贫血。
（1）在饮食纠正方面，补血最重要的原则即均衡膳食。在日常饮食当中，觅友们要特别注意蔬果类与肉类食物的摄取应达到均衡的状态。
可以选择适量吃含铁较多的食物，如动物血、豆类、芝麻酱、牛肉、羊肉、猕猴桃、南瓜子、西瓜子、粗粮以及各种蔬菜和水果等。
人体对动物肝脏、血和肉中的铁吸收率一般为22%，最高可达25%，因此饮食补铁建议多吃动物类食品，但牛羊肉等红肉的摄入量，建议最好每日不超过75g。
（2）运动。运动时我们的心率加快、体温升高，全身血液循环加速、血容量增加，可以促进新陈代谢。
建议身体条件允许的觅友们可以一周运动3-5次，每次20-30分钟，可进行慢走、上下楼梯、慢跑、太极拳等有氧运动。
（3）药物治疗。补血的药物治疗主要包括ESA（红系造血刺激剂）、铁剂等。其中，对于ESA治疗，临床上使用较多的是EPO（促红细胞生成素），可以通过加速骨髓红系造血的恢复，来改善贫血。
而补充铁剂的方法主要有口服补充和肠道外补充两种，使用量比较高的有硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁和富马酸亚铁。
（4）输血治疗。输血治疗可迅速升高Hb浓度，治疗需要有临床指征，一般是Hb浓度低于70g/L时才予以考虑。注意：具体的治疗方式因人而异，采取何种方式还需要听从医生的意见。
蛋白尿是指尿中蛋白含量超过正常范围。通常是尿常规检查尿蛋白大于等于1+，1周内连续2-3次，或24小时尿蛋白定量>150mg。
如果患者在治疗前尿液检查和肾功能检查均正常，治疗过程中出现蛋白尿且伴随治疗疗程呈增加趋势，应考虑是免疫治疗药物所致。
（1）出现不良反应时，应首先排除并纠正其他原因导致的肾损伤，包括停止使用潜在的肾脏毒性药等，并在 1 周内复查肾功能和尿蛋白。
（2）保证休息和睡眠；饮食上可以适当减少、控制蛋白质的摄入，低盐饮食，建议每日低钠食盐摄入②可在医生的指导下，选用 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或（血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARB）以及肾上腺糖皮质激素，联合免疫抑制剂来治疗蛋白尿；
（3）在用药治疗期间，定期监测患者的尿蛋白情况，如有异常及时告知医生。
免疫相关性肺炎、免疫性心肌炎、中枢神经系统不良反应等相对少见，但后果一般较为严重，患者很难自行通过用药等办法处理和缓解。因此，如果发现肝癌患者出现相关症状，请立即就医。
免疫相关性肺炎：一般表现为多为咳嗽、咯痰、胸闷、 呼吸困难，CT 示肺部有斑片状改变[14]。
免疫性心肌炎：主要表现为胸闷、心悸、乏力，实验室检查提示超敏肌钙蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工等指标超出正常范围[14]。
中枢神经系统不良反应：比如头痛、呕吐、脖子僵硬，感觉到眼皮很重、看东西重影，以及手脚无力、麻木，吞咽困难、发热、疲惫、嗜睡、虚弱等，都是中枢系统不良反应的表现。
随着免疫治疗在肝癌中的广泛应用，大家对于免疫药物副作用的管理也更加重视了，希望本期卡瑞利珠单抗的副作用管理办法能够帮助到大家。如果觅友们还有其他副作用和应对办法，欢迎留言分享！
温馨提示：本文仅基于疾病科普分享，不能代替医院诊疗。意见仅供参考，具体治疗方式请遵医嘱。
责任编辑：觅健科普君
参考资料：
[1]]Xu J , Shen J , Gu S , et al. Camrelizumab in Combination with Apatinib in Patients with Advanced Hepatocellular Carcinoma (RESCUE): A Nonrandomized, Open-label, Phase II Trial[J]. Clinical Cancer Research, 2020, 27(4):clincanres.2571.2020.
[2] LBA35 Camrelizumb ( C ) plus rivoceranib ( R ) vs. sorafenib ( S ) as first-line therapy for unresectable hepatocellularcarcinoma ( uHCC ) : a randomized, phase III trial. ESMO 2022
[3]中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肝癌诊疗指南2022.中国临床肿瘤学会，人民卫生出版社
[4]国家卫健委.原发性肝癌诊疗指南（2022年版).临床肝胆病杂志，2022,38（2）：306-321.
[5]国家卫生健康委办公厅.《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则2022年版》
[6]中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会，中国临床肿瘤学会免疫治疗专家委员会.卡瑞利珠单抗致反应性皮肤毛细血管增生症临床诊治专家共识[J].临床肿瘤学杂志，2020，25（9）：
[7]罗育春,陈大兰.肝硬化患者血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶和总胆红素与肝纤维化标志物的相关性研究[J].实用预防医学,2011,18(08):1542-1544.
[8]施国明，黄晓勇等.肝癌免疫检查点抑制剂相关不良反应管理中国专家共识（2021版）[J].中华消化外科杂志，2021，20（12）：1241-1262.
[9]腾讯医典
[10]北京大学肿瘤医院.关于如何居家照顾肿瘤患者：给照顾者的手册（草案）.2020：8-9.
[11]孙长峰，郭娜．微量元素铁的生理功能及对人体健康的影响 ［J］．食品研究与开发，2012，33( 5) : 222-225．
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[14]陈烁，黄培良，丁有奕，陈泽勉.卡瑞利珠单抗致药品不良反应的文献病例分析[J].中国药师，2022，25（8）：1416-1422.
