吸烟与肺癌调查问卷

　　以下是吸烟与肺癌调查问卷，现在罹患肺癌的人数与日俱增，研究发现吸烟可能是“罪魁祸首”，所以特整理问卷一份，用数据说话。

　　【问卷说明】 您好，由于我国近年来患肺癌的人数日益增加，而研究发明这不单是由于老年人口的增加所导致的。而肺癌的发生极有可能和吸烟有关，所以我现在做一份吸烟与肺癌调查问卷，大家自愿填写，结果可以私信我哟，谢谢您的配合，你的一切资料我都会为你们保密不外泄。

　　吸烟与肺癌调查问卷——【基本资料】

　　1 您的性别

　　A 男 B 女

　　2 您的年龄_______

　　3 您的经济状况_______

　　4 您的居住地

　　A 市区 B 近郊区 C 远郊区 D 外区

　　吸烟与肺癌调查问卷——【问卷内容】

　　1 您是否是个吸烟者？（ ）（曾经每天至少吸一支烟且至少一年以上称为吸烟者）

　　A 有 B 无（选A至3题，选B至2题）

　　2 你是否长期处于被动吸烟环境，即你周围有人在吸烟。（ ）

　　A 是 B不是

　　3 若有吸烟，什么时候开始吸烟的？（ ）

　　A 20岁以下 B 20~30 C 30~40 D 40岁以上

　　4 曾经是否有过戒烟的经历？（ ）

　　A 有 B 无

　　5 若有戒过烟，则戒过几次烟？_______

　　6 戒烟的年数是多少？

　　A 1~9年 B 10~19年 C 20~39年 D 40年以上

　　7 在开始患此病前，每天的吸烟量是多少？（ ）

　　A O支 B 1~4支 C 5~14支 D 15~24 支 E 25~49支 F 50支以上

　　8 每天吸烟的最大量是多少？_______

　　9 您吸的是纸烟还是烟斗？（ ） A 纸烟 B 烟斗 C 二者兼有

　　10 您迄今为止的总吸烟量是多少？

　　A 365~49999支 B 50000~149999支 C 150000~249999支 D 250000~499999支 E 500000支以上

　　11 你是_______吸到最大量？ （ ）

　　A 几乎每天 B 一周一次 C 一月一次 D 极少

　　12 排除特殊情况，通常情况下每天吸烟量是多少？ （ ）

　　A 1支~ B 5支~ C 10支~ D 15支~ E 20支~ F 25支~ G 35支~ H 50支~

　　13 你的吸烟习惯是什么？（多选）（ ）

　　A 饭前 B 饭后 C 喝酒时 D 聊天时 E 工作时 F 睡前 G 起床时 H 其他_______（可自己补充）

　　吸烟与肺癌调查问卷——【调查时间】： 年 月 日

　　谢谢您的参与！