病例讨论|胃部肿物，不要急着做胃癌根治术

但随着并发症的增多、对疾病对组织器官理解的深入、辅助治疗手段的增加以及手术器械发明进步，手术越做越小，并且对组织的损伤也越来越小。时到现在我们可能很难看到联合脏器切除的胃癌根治术了。而今天我要说的两个病例是以胃癌为诊断收入院的胃部肿物患者，术中所见及术后病理示局部病变并非胃恶性肿瘤，如盲目切除很可能给患者带来一些本可以避免的危害。

患者以上腹部不适、低热、消瘦一月余收入院。查体上腹部深压痛，未触及明显包块。CT示左上腹巨大囊性肿物，与胃及肾上腺关系密切，囊内容物与胃内并无明显交通（如图 1）；胃镜示浅表性胃炎，未见其它明显异常。

泌尿外科医生阅片后考虑肾上腺来源肿物可能性较小。术前考虑患者为胃部恶性肿瘤伴中央液性坏死，拟行剖腹探查备胃癌根治术，术中见胃部巨大肿物突出胃壁表面，大小约6*8cm，未侵及浆膜层。剖开胃壁，粘膜层未见明显肿物、溃疡及窦道形成，考虑为胃间质瘤伴中央坏死，行局部切除送术中冰冻病理，病理回报为感染性疾病，缝合后术毕。术后诊断胃憩室感染。术后进行补液、抗感染等对症治疗后恢复良好，无明显并发症。

图1

胃憩室是指胃壁的局限性袋状扩张或囊样突出，其患病率较低。患者就诊原因多样，症状主要为腹痛、上腹部不适、消化不良、反酸烧心，进食困难等，患者多合并慢性胃炎、胃溃疡、反流性食管炎、贲门失弛缓^[1]。

因其发病率低，病症不典型，因此具有较高的误诊率，伴发感染形成胃憩室炎可出现急性的上腹部不适、低热、消瘦等症状，部分患者由于水肿及炎性黏连，可能不易看到窦道口，结合CT检查甚至术中所见，极易误诊为胃恶性肿物、胃肠道间质瘤或肾上腺来源肿物^[2]。本例患者及时进行了术中冰冻病理，避免了非必要的扩大切除。

患者以上腹痛入院，完善胃镜示胃小弯近幽门部溃疡，病理提示腺癌。CT未见明确转移。拟行胃癌根治术。术中见胃小弯近幽门部溃疡型肿物，约2*2cm，深达肌层，另见胃底近贲门处一膨胀形生长肿物，大小约1.5*1.5cm，当时考虑为胃癌胃内转移，拟行胃全切除术。

刚要“下刀”，隐隐感觉不对，请来上级医生，上级医师考虑肿物性质不明，建议先行术中病理检查，行局部切除，行术中冰冻病理，结果提示胃间质瘤，切缘阴性。遂继续行胃大部切除加淋巴结清扫。术后病理提示胃小弯近幽门部肿物为中分化腺癌，侵及肌层，未见血管内癌栓及神经侵及，淋巴结未见转移；胃底贲门部肿物为低级别间质瘤。术后恢复良好无明显并发症，术后1年复查无肿瘤复发。

图2

胃癌消化道内转移很少见，如术中发现可疑转移，不要急于行扩大的根治性切除，要先明确病理检查，避免过度切除。胃肠道间质瘤起源于间充质细胞，一般来说，10％～30％的胃肠道间质瘤在临床上是恶性的，但所有胃肠道间质瘤均被认为具有一定的恶性潜能。

根据间质瘤的大小、核分裂数、发生部位、是否破裂，将其危险程度分为极低危、低危、中危和高危^[3]。如肿瘤直径<2cm，MI<5/50高倍视野则认为是良性的，手术切除即可能治愈，但胃间质瘤生物学行为很难预测，即使细微的病灶以及细胞分裂并不活跃的胃肠道间质瘤也可出现远处转移，切除后仍需定期复查，随着苯磺酸伊马替尼的出现，复发转移的间质瘤治疗亦取得了极好的疗效^[4]。

本例患者如行胃全切，其收益极低，又增加了手术风险和术后并发症的发生率，同时对患者以后的生存同样有着极大的影响，包括术后远期并发症的发生率以及患者的心理压力等等。

同时，很多其它胃部肿物，如胃淋巴瘤、黏膜上皮良性肿瘤、间叶组织良性肿瘤等等的良恶性胃部肿瘤，其基本术式、切除范围都与胃癌的治疗不同，部分病例可能误诊，术前术中，甚至下刀的前一刻，都要仔细评估，我们的一刀可能只是几秒钟做下的决定，但它决定了患者的预后和术后的生存质量。用最小的创伤给患者带去最大的收益，这应该是现代外科医生都应重视的一句话。

作者：吴禹岑 

参考文献

[1] 刘博, 刘迎娣, 孙国辉,等. 胃憩室临床特点分析[J]. 中国煤炭工业医学杂志, 2016, 19(10):1434-1436.

[2] 罗立镇, 刘东旭, 张宗宝,等. 肾上腺区肿瘤与肿瘤样病变的CT诊断与鉴别[J]. 分子影像学杂志, 2018(2):152-156.

[3] 王翃, 徐洪雨. 胃间质瘤治疗方法的研究进展[J]. 国际消化病杂志, 2018(2):89-93.

[4] 张信华, 何裕隆, 詹文华,等. 胃肠间质瘤135例临床诊治分析[J]. 中华胃肠外科杂志, 2007, 10(1):17-20.