临床指南和专家共识是指导医生临床诊疗的重要文件，每月初，我们都会把过去一个月更新的指南打包整理，把最精华的部分呈现给大家，尽可能地反映最新的治疗理念变迁。
比如最近的中国临床肿瘤学会（CSCO）指南，中华医学会指南以及美国国立综合癌症网络（NCCN）指南。
那么，7月份又有哪些指南更新？提出了哪些治疗新理念呢？
最近，随着帕博利珠单抗以TMB而不是PD-L1表达为检测指标的新适应症获批，免疫治疗生物标志物的选择再次成为焦点。中华肿瘤杂志恰逢其时地发布了《中国非小细胞肺癌PD-L1表达检测临床病理专家共识》，为免疫治疗生物标志物的选择提供了较为权威的观点。先说主要观点：
TMB就是肿瘤携带的DNA突变数量，突变越多，肿瘤细胞产生的额异常蛋白也就越多，也就更有可能激活免疫系统对肿瘤的识别。CheckMate026、KEYNOTE010、KEYNOTE042、POPLAR和OAK研究等一系列研究都显示，纳武利尤单抗、帕博利珠单抗和阿替利珠单抗单药治疗疗效与TMB呈正相关。然而，在一系列化疗联合PD-1抑制剂临床研究中（主要是帕博利珠单抗联合化疗的研究），未观察到TMB与化疗联合免疫治疗疗效的相关性。检测价格高和缺乏成熟的检测标准导致TMB普及率不高，但这可以随着检测技术的发展而得到改善。TMB在不同试验中表现出不一致的结果，才是更值得关注的问题，毕竟，没有人希望自己在花了大价钱，检测结果为高TMB的情况下依然免疫治疗无效。值得一提的是，2020年4月19日，《肿瘤学年鉴杂志》在线发表了一篇名为《HLA-corrected tumormutation burden and homologous recombination deficiency for the prediction ofresponse to PD-(L)1 blockade inadvanced non-small-cell lung cancer patients》的研究。研究者对198例晚期非小细胞肺癌患者进行全外显子测序，并设计了一种新的方法来估算人类白蛋白抗原（HLA）校正的TMB，结果发现，使用HLA校正后的TMB识别了那些尽管TMB很高但依然免疫治疗无效的患者。经HLA校正的TMB与显著的生存优势相关，对免疫治疗具有预测和预后价值。这提示我们，TMB与免疫治疗疗效结果之间的关系也许是非常复杂的，TMB可能与其它因素密切相关。找出这些影响因素，发现它们的关联，或许是TMB“翻身做主人”的突破口。除了免疫治疗不同生物标志物的选择，专家共识还对不同患者进行PD-L1表达检测提出建议：
1、术后复发和（或）转移患者，如采用原手术标本进行PD-L1检测，可能受标本存储条件和时长等影响，储存时间越长，对PD-L1检测结果影响越大；2、对术后复发患者，优先建议对复发和（或）转移病灶进行活检后检测；3、由于转移灶和原发灶PD-L1表达可能存在差异，建议必要时对原发灶和转移灶分别进行PD-L1检测，以明确PD-L1表达状态；4、由于PD-L1具有时间异质且受到治疗影响，因此，初诊时和更换治疗方案前均建议进行PD-L1检测；5、由于肿瘤的异质性，PD-L1表达在瘤内和瘤间存在一定的异质性，因此，采用活检标本应保证足够的标本量，如增加取样点数等；6、应合理安排驱动基因检测和PD-L1检测，建议同时检测，当标本有限时，尤其是肺腺癌患者，应优先考虑驱动基因检测。2020年7月30日，阿斯利康宣布FDA授予奥希替尼“突破性疗法”资格，用于EGFR突变阳性早期非小细胞肺（IB,II和IIIA）术后的辅助治疗。不少患者对此有疑问，手术之后都要进行基因检测吗？如果基因检测阳性，要进行术后靶向辅助治疗，是直接奥希替尼，还是先从一代靶向药开始比较好呢？恰好前不久，转化医学学会邀请到全球著名的胸外科专家和肿瘤学家参与，共同发布了《转化医学学会关于EGFR突变型肺癌术后治疗的共识》，共识有8点：对于非鳞非小细胞肺癌外科手术切除标本，常规推荐进行EGFR突变检测，如果医院条件允许且经得患者同意，可以同时进行其他驱动基因检测（证据级别：2A，推荐强度：强）
可以通过全面分析临床或分子特征构建风险预测模型，以区分患者的复发风险（证据级别：2B，推荐强度：强）
对于EGFR突变阳性非小细胞肺癌患者，辅助EGFR靶向药相比于化疗可以取得更长的无病生存期（DFS），可以作为EGFR突变阳性Ⅱ~ⅢA期非小细胞肺癌的术后辅助治疗选择，尤其是对于复发风险高，对化疗耐受性差的患者。对于高风险ⅠB期患者，也可以选择EGFR靶向药辅助治疗（证据级别：1，推荐强度：强）
觅健朝朝2020-08-10来自:肺癌
