7月肺癌指南更新速览!新方案、新理念有哪些?

觅健朝朝2020-08-10来自:肺癌

临床指南和专家共识是指导医生临床诊疗的重要文件,每月初,我们都会把过去一个月更新的指南打包整理,把最精华的部分呈现给大家,尽可能地反映最新的治疗理念变迁。

比如最近的中国临床肿瘤学会(CSCO)指南中华医学会指南以及美国国立综合癌症网络(NCCN)指南

那么,7月份又有哪些指南更新?提出了哪些治疗新理念呢?


一、肿瘤突变负荷TMB的机遇与挑战并存


最近,随着帕博利珠单抗以TMB而不是PD-L1表达为检测指标的新适应症获批,免疫治疗生物标志物的选择再次成为焦点。中华肿瘤杂志恰逢其时地发布了《中国非小细胞肺癌PD-L1表达检测临床病理专家共识》,为免疫治疗生物标志物的选择提供了较为权威的观点。先说主要观点:


  • 在临床实践中,PD-L1表达、TMB(肿瘤突变负荷)和MSI(微卫星不稳定)3个标志物相互独立。肺癌中MSI-H病例非常少见,临床主要检测PD-L1表达和TMB

  • 考虑到PD-L1表达检测简单便捷,而TMB相对复杂,价格较贵,建议取先检测PD-L1,再检测TMB的策略;有条件者可同时检测PD-L1和TMB

TMB就是肿瘤携带的DNA突变数量,突变越多,肿瘤细胞产生的额异常蛋白也就越多,也就更有可能激活免疫系统对肿瘤的识别。
CheckMate026、KEYNOTE010、KEYNOTE042、POPLAR和OAK研究等一系列研究都显示,纳武利尤单抗、帕博利珠单抗和阿替利珠单抗单药治疗疗效与TMB呈正相关。然而,在一系列化疗联合PD-1抑制剂临床研究中(主要是帕博利珠单抗联合化疗的研究),未观察到TMB与化疗联合免疫治疗疗效的相关性
检测价格高和缺乏成熟的检测标准导致TMB普及率不高,但这可以随着检测技术的发展而得到改善。TMB在不同试验中表现出不一致的结果,才是更值得关注的问题,毕竟,没有人希望自己在花了大价钱,检测结果为高TMB的情况下依然免疫治疗无效。
值得一提的是,2020年4月19日,《肿瘤学年鉴杂志》在线发表了一篇名为《HLA-corrected tumormutation burden and homologous recombination deficiency for the prediction ofresponse to PD-(L)1 blockade inadvanced non-small-cell lung cancer patients》的研究。

研究者对198例晚期非小细胞肺癌患者进行全外显子测序,并设计了一种新的方法来估算人类白蛋白抗原(HLA)校正的TMB,结果发现,使用HLA校正后的TMB识别了那些尽管TMB很高但依然免疫治疗无效的患者。经HLA校正的TMB与显著的生存优势相关,对免疫治疗具有预测和预后价值。
这提示我们,TMB与免疫治疗疗效结果之间的关系也许是非常复杂的,TMB可能与其它因素密切相关。找出这些影响因素,发现它们的关联,或许是TMB“翻身做主人”的突破口。

除了免疫治疗不同生物标志物的选择,专家共识还对不同患者进行PD-L1表达检测提出建议


1、术后复发和(或)转移患者,如采用原手术标本进行PD-L1检测,可能受标本存储条件和时长等影响,储存时间越长,对PD-L1检测结果影响越大;
2、对术后复发患者,优先建议对复发和(或)转移病灶进行活检后检测;
3、由于转移灶和原发灶PD-L1表达可能存在差异,建议必要时对原发灶和转移灶分别进行PD-L1检测,以明确PD-L1表达状态;
4、由于PD-L1具有时间异质且受到治疗影响,因此,初诊时和更换治疗方案前均建议进行PD-L1检测;
5、由于肿瘤的异质性,PD-L1表达在瘤内和瘤间存在一定的异质性,因此,采用活检标本应保证足够的标本量,如增加取样点数等;
6、应合理安排驱动基因检测和PD-L1检测,建议同时检测,当标本有限时,尤其是肺腺癌患者,应优先考虑驱动基因检测


二、术后靶向辅助治疗成为“新风尚”

2020年7月30日,阿斯利康宣布FDA授予奥希替尼“突破性疗法”资格,用于EGFR突变阳性早期非小细胞肺(IB,II和IIIA)术后的辅助治疗。
不少患者对此有疑问,手术之后都要进行基因检测吗?如果基因检测阳性,要进行术后靶向辅助治疗,是直接奥希替尼,还是先从一代靶向药开始比较好呢?
恰好前不久,转化医学学会邀请到全球著名的胸外科专家和肿瘤学家参与,共同发布了《转化医学学会关于EGFR突变型肺癌术后治疗的共识》,共识有8点:


共识1


对于非鳞非小细胞肺癌外科手术切除标本,常规推荐进行EGFR突变检测,如果医院条件允许且经得患者同意,可以同时进行其他驱动基因检测(证据级别:2A,推荐强度:强)


共识2


可以通过全面分析临床或分子特征构建风险预测模型,以区分患者的复发风险(证据级别:2B,推荐强度:强)


共识3


对于EGFR突变阳性非小细胞肺癌患者,辅助EGFR靶向药相比于化疗可以取得更长的无病生存期(DFS),可以作为EGFR突变阳性Ⅱ~ⅢA期非小细胞肺癌的术后辅助治疗选择,尤其是对于复发风险高,对化疗耐受性差的患者。对于高风险ⅠB期患者,也可以选择EGFR靶向药辅助治疗(证据级别:1,推荐强度:强)


共识4


EGFR突变阳性非小细胞肺癌术后辅助治疗可选策略包括:辅助化疗、EGFR靶向药和辅助化疗 EGFR靶向药(证据级别:2A,推荐强度:强)


共识5


术后辅助EGFR靶向药治疗的时长为至少2年(证据级别:2B,推荐强度:强)


共识6


相比于EGFR 野生型患者,EGFR突变阳性非小细胞肺癌术后出现脑转移和骨转移的风险更高因此,对于EGFR突变阳性非小细胞肺癌,除了定期复查胸部CT以外,还建议每年进行头颅MRI和骨扫描,对于高风险患者,复查频率可以更高(证据级别:2A,推荐强度:强)


共识7


术后出现复发和转移的患者,外科手术标本进行的基因检测结果可以指导治疗。因此,可以采用术后2年内储存的标本以及再次活检标本进行基因检测,以指导治疗。当组织不可及时,可以采用液体活检标本进行EGFR突变检测(证据级别:2B,推荐强度:强)


共识8


对于出现术后复发和转移的EGFR突变阳性非小细胞肺癌,EGFR靶向药(优先推荐奥希替尼)可以作为挽救治疗选择。在术后接受过EGFR靶向药辅助治疗的患者,若停药后出现复发可以再次使用EGFR靶向药如有必要,可以进行再次活检明确T790M突变状态(证据级别:1,推荐强度:强)
可以看出,对于非鳞非小细胞肺癌患者,是常规推荐进行基因检测的。并且,目前已经有一套预测患者复发风险的模型,对于高风险患者,建议术后进行EGFR靶向辅助治疗。

此次奥希替尼被授予“突破性疗法”资格,主要基于ADAURA研究,在全球入组682例已接受手术完全切除和辅助化疗的EGFR阳性早期非小细胞肺癌患者,分组后给予每日1次奥希替尼80mg辅助治疗3年或出现疾病进展。研究的主要终点是II期和IIIA期患者的无病生存期(DFS),关键次要终点是IB期、II期和IIIA期患者的DFS。
结果显示,奥希替尼作为辅助疗法可使EGFR阳性早期NSCLC患者的DFS得到统计学意义和临床意义的显著改善,在关键次要终点方面,可使IB期、II期和IIIA期患者的疾病复发和死亡风险降低79%(HR 0.21;95%CI0.16-0.28;p<0.0001)
相比一代靶向药在IIA~IIIA期患者中降低40%的复发风险,奥希替尼似乎更具优势。至于患者非常关心的,“直接三代”和“先一代,复发后换三代”两个方案最终哪一个的总生存期更长,由于缺乏相关试验数据,目前还没有定论。

三、NCCN小细胞肺癌指南更新至第四版,新增二线治疗新药


NCCN指南的更新速度一直可以的,基本上是美国食品药品监督管理局(FDA)批准新药上市没多久,NCCN指南就火速跟进,把新药新方案纳入临床治疗推荐当中。

6月获批新药中,小细胞肺癌时隔20多年,终于迎来二线治疗新方案。2020年7月7日,《NCCN小细胞肺癌临床实践指南》特地更新了一个版本,新增了将小细胞肺癌新药Lurbinectetin(Zepzelca)作为复发性小细胞肺癌患者的优选治疗方案。


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