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内分泌治疗是大家再熟悉不过的治疗方式了。一般内分泌治疗需要进行5-10年，为什么这种治疗方式需要持续这么久呢？普遍认为，乳腺癌治疗后5年生存情况是评价治疗的关键节点，如果5年后依然无病生存，那么多数人均认为是“治愈”了。内分泌治疗一般也用5年作为划分点，这与乳腺癌的治愈和复发是不是也有联系呢？想搞清楚这个问题，首先要了解内分泌治疗的原理。女性的乳腺和子宫从青春期开始便受到性激素的影响，月经、怀孕等都少不了性激素的参与。但是，它在帮助我们完成人生进程的同时，在某些方面也会充当“猪队友”。乳腺癌就是其中之一。乳腺细胞中存在雌激素和孕激素受体，这些受体使得乳腺组织随着激素水平而增生。不过研究发现，约有2/3的乳腺癌细胞中存在一定量的雌激素受体（ER），约有40-50%的乳癌细胞含有孕激素受体（PR），当体内性激素水平病理性上升的时候，相应的也会刺激乳腺癌细胞增生。性激素与癌细胞的关系一目了然，治疗思路当然也简单明了——阻止雌激素作用或者降低雌激素水平。雌激素拮抗剂应用比较广泛，例如他莫昔芬、托瑞米芬、氟维司群等均属于此，主要通过竞争性结合雌激素受体或者减少雌激素受体来阻止雌激素发生作用。
图片来源：摄图网
降低雌激素水平有三种方式：芳香化酶抑制剂、孕激素以及卵巢去势。绝经后女性的雌激素是由肾上腺产生的雄激素前体经过芳香化酶作用而生成的。使用芳香化酶抑制剂能阻断95-98%的芳香化酶活性，从而降低体内雌激素水平。而孕激素主要通过抑制下丘脑促性腺激素释放素，抑制促卵泡激素和促黄体生成素分泌加速体内雄激素降解，从而减少雌激素合成。孕激素药物与PR孕激素受体结合后，还会抑制雌二醇和ER雌激素受体结合，因此对他莫昔芬治疗失败的患者也是有效的。卵巢去势药物可以抑制卵巢功能，起到类似于卵巢切除的治疗效果，适用于后期有剩余需求的年轻女性。使用他莫昔芬的觅友一般会把5年作为一个治疗时间点，早期的临床研究确实证明：使用他莫昔芬辅助治疗5年，可显著降低诊断后10年的复发率，并可显著降低乳腺癌初次诊断后15年内的死亡率。也就是说，他莫西芬在5年治疗期结束后，治疗效果可以多维持10年。但是2013年，发布在《柳叶刀》的一篇研究显示：他莫昔芬治疗持续10年可使绝对复发率降低3.7%，死亡率降低2.8%，在确诊后的第二个10年表现最为显著。图片来源：摄图网
美国马萨诸塞综合医院癌症中心追踪了1918名绝经后早期乳腺癌患者，发现完成十年内分泌治疗后，复发转移的比例为7.5%，相比对照组，相关风险降低34%左右。广东省第二中医院乳腺科也进行过类似的回顾性研究，对完成10年内分泌治疗的200例乳腺癌患者进行随访，结果发现复发转移率为8%，与国外研究结果相近。
基于以上研究，美国ASCO指南建议：绝经后HR阳性的患者，在完成5年AI治疗后，可以考虑继续使用5年AI治疗；复发风险不高的患者可以考虑继续使用5年他莫昔芬治疗。有些觅友会提出问题：内分泌治疗不是已经抑制雌激素水平了吗，怎么还是躲不过复发呢？这个问题不难解释，主要有以下几个原因：研究发现，肿瘤大小（T分期）、侵袭淋巴结多少（N分期）是影响治疗后复发的最大因素。其次，Ki-67高表达、组织学分级与乳腺癌较高的复发率和较差的生存也有相关性。
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乳腺癌患者判断是否绝经有很大的临床意义，因为一旦患者绝经，辅助内分泌治疗改为芳香化酶抑制剂更有利于肿瘤的预后；但绝经前患者是不能采用芳香化酶抑制剂的。药物引起的闭经与年龄也有相关性，一般40岁以下的年轻女性还是有一定机会恢复卵巢功能的，而相关研究则指出，药物诱导下闭经１年的患者无复发生存期和总体生存率均有所提高。内分泌治疗虽然可以发挥重要的治疗作用，但是可能会对血脂产生一定影响，增加乳腺癌患者心血管疾病的风险。这项不良反应在50岁以下及原本血脂正常的患者影响较大。
其次，内分泌治疗同样会有耐药反应。国外学者在乳腺癌细胞MCF-7中培养出他莫昔芬的耐药细胞株，并且在这些细胞中发现了ERα。研究发现，ERα的缺失、高敏或超敏状态能够引起芳香化酶抑制剂（AI）发生耐药。ERβ也是影响内分泌治疗疗效的因素之一，ERβ过表达会使内分泌治疗耐药，从而降低绝经后乳腺癌患者内分泌治疗的无病生存期。
由于内分泌治疗期较长，部分患者的依从性相对较差，在治疗后期易出现自我停药的情况，这也是导致复发的因素之一。1.对于绝经前早期乳腺癌患者，在使用他莫昔芬治疗5年后如果仍为绝经前状态，则建议继续采用他莫昔芬治疗5年。2.如果治疗过程中转为绝经后的患者，可选择延长AI治疗直到完成10年内分泌治疗。3.年龄<35岁的高风险人群使用他莫昔芬或AI联合卵巢功能抑制剂的效果比单用他莫昔芬收效更好，因此这类患者最常见的治疗方案就是5年期的AI联合卵巢功能抑制剂。内分泌治疗需要吃多久的药应该结合各项诊断标准来参考，千万不要认为5年治疗后吃不吃都无所谓了，抗癌路上一定不能掉以轻心！当然也不要过于恐惧，在治疗期间坚持定期随访和体检，采取预防措施降低副作用和复发风险。3.乳腺癌术后内分泌治疗5年复发危险因素分析.宋方彬等5.辅助内分泌治疗对乳腺癌术后患者血脂水平的影响.黄迪等7.绝经前乳腺癌术后辅助治疗对月经的影响.关竞红等
2020-08-05来自:乳腺癌
