肺癌大咖点评EGFR、ALK和ROS1真实病例

肿瘤瞭望2022-05-16来自:肺癌

李守山主任分享ALK阳性肺癌病例





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患者为78岁的女性,2020年7月体检发现肺占位性病变,肿瘤指标偏高,自行至南京行PET/CT检查,考虑肺恶性肿瘤。2020年11月,患者在上海市肺科医院就诊,期间未行活检病理,服用吉非替尼三个月,后因消瘦明显遂停服。2021年2月,患者在泗阳县中医院就诊,胸部CT提示两肺散在炎性灶,右肺中叶局部实变不张;左肺多发钙化灶,右侧胸腔积液,主动脉及冠脉钙化。胸水癌胚抗原(CEA)为864.30 ng/ml。胸水基因检测发现ALK阳性,胸水丰度3.2%。患者有肾功能不全病史4年余

2021年3月4日,给予“重组人血管内皮抑制素 90mg”胸腔内注射。3月11日,患者口服“克唑替尼 250mg bid”靶向治疗;3月18日,患者出现小便量少,自行暂停服用克唑替尼;3月24日出现呕吐、面色灰暗,伴有胸闷、气喘。入院后的检查发现肌酐和尿酸等指标明显升高,癌胚抗原下降到21.89ng/ml,考虑克唑替尼治疗可能产生疗效。后续给予“葡萄糖酸钙 胰岛素”拮抗高钾血症,先后给予“米力农、新活素”改善心功能不全。4月1日的检查结果显示尿素氮和肌酐水平明显下降。4月2日起口服“克唑替尼 250mg qd”,一周后增加为“克唑替尼 250mg bid”。

2021年5月6日,患者在门诊复查肝肾功能,进行胸部CT检查。因肌酐较前明显升高,收住肾内科,同时暂停克唑替尼。胸部CT检查显示胸水消失。5月15日复查显示肌酐较前下降,血钾正常,予以出院。5月19日起开始口服“克唑替尼 250mg qd”至今。6月23日复查肝肾功能、肿瘤指标和接受胸部CT检查,结果良好。


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诊疗过程

针对该病例的思考:肺癌患者治疗过程中出现重度肾功能不全,该如何应对?

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病例点评



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顾宇彤教授:

克唑替尼的肾毒性不算太严重,在开始治疗时,这位患者已存在轻度肾功能损害。对于同时存在肾功能不全和恶性肿瘤的情况,应该抓主要矛盾。如果克唑替尼“250mg qd”能控制住肿瘤,可使用该方案;如果不能控制肿瘤,不可因为担心肾功能而弃用“250mg bid”剂量。此外,患者接受克唑替尼治疗已经1年多,可使用头颅增强MRI排查颅内转移。






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陈骏教授:

这是一个很好的病例。由于克唑替尼治疗这位患者有明显疗效,不能因担忧肾功能恶化而轻易舍弃克唑替尼。待洛拉替尼在国内上市后,可以尝试换用洛拉替尼。克唑替尼“250mg qd”可能使患者的血药浓度达到并维持在有效治疗浓度范围之内。目前没有真正的保肾药,这位患者应该至少一周检测一次肾功能









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刘云鹏教授:

对于驱动基因阳性的非小细胞肺癌(NSCLC)患者,靶向治疗药物是有效治疗方案的基础。然而,任何药物都有副作用,这就需要肿瘤内科医生权衡利弊,在制定治疗方案前,提前预判这些药物可能导致的毒副作用,治疗期间对不良反应进行监测和及时处理,从而帮助患者顺利完成治疗。


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张超医师分享ROS1阳性肺癌病例



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这是一位52岁的女性患者。2019年10月就诊于呼吸科,胸部强化CT发现左肺下叶背段占位;完善头颅强化MRI显示颅内多发异常强化影,考虑转移瘤。经皮肺穿刺活检病理提示腺癌。TTF-1( ),Napaink(弱 ),CK5/6(-),CK14( ),P40(-),KI-67(10% ) 。组织基因检测结果提示ROS1基因融合突变阳性。

2019年11月,患者开始服用克唑替尼靶向治疗。2020年1月,检查结果显示靶向治疗有效,脑病灶稳定,继续口服克唑替尼靶向治疗。2020年5月,完善头颅强化MRI显示颅内转移瘤较前缩小,胸腹部强化CT提示左肺下叶占位较前略变小,左侧胸腔积液较前对比同前。

2020年10月9日,患者转诊到肿瘤内科,诊断结果为左肺恶性肿瘤(腺癌 cT2NXM1 IV期),ROS1融合基因阳性,左侧胸腔积液,脑继发恶性肿瘤。2020年10月,给予头颅放疗(46Gy/23f)联合克唑替尼靶向治疗。2021年2月,头颅强化MRI提示颅内多发转移瘤,数目较前变多,体积较前变大。目前肺病灶的病情稳定,但脑转移灶继续进展。

2021年2月,开始行靶向联合抗血管生成治疗(克唑替尼口服250mg bid;贝伐珠单抗注射液1000mg d1 3W/次)。2021年7月,复查头颅强化MRI提示颅内多发转移瘤,较前数目减少,病灶较前变小。鉴于病情较前缓解,继续给予原方案治疗,直至2022年4月。2022年4月的疗效评估结果为病情稳定(SD)。


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诊疗过程

针对该病例的思考:①脑病灶仍有残余病灶,目前评估稳定,如果后续脑病灶再进展,治疗选择有哪些?②目前免疫治疗对ROS1融合基因突变患者的获益如何(例如IMpower150研究可以带来哪些启示),有无真实数据借鉴?

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病例点评



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陈骏教授:

这位患者接受了较为简单的治疗方案,但实现了两年半的生存,目前病情稳定。如果后续脑病灶再次出现进展,可进行组织学检测和分子检测,以获取颅内病灶的更多信息,指导后续的治疗。患者的颅内病灶和肺病灶的组织学和分子分型有可能不一致。这位患者的颅内病灶缓慢进展,没有明显症状,在靶向治疗基础上联合局部放疗是合理的,但头颅放疗剂量(46Gy/23f)没有达到根治性的剂量。IMpower150研究中驱动基因阳性(EGFR和ALK)患者亚组的例数很少,试验结果还需要在更大样本中进行验证,而且四药联合的经济花费很高。联合使用克唑替尼和贝伐珠单抗治疗ROS1阳性NSCLC脑转移患者是一个很好的思路,然而该方案还没有得到指南推荐。






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刘云鹏教授:

对于这位患者,TKI与贝伐珠单抗的联合方案是很好的选项。TKI药物与贝伐珠单抗联合使用,可以提高透过血脑屏障的能力,缓解转移灶和放疗造成的脑水肿。



杨中飞副主任医师介绍EGFR 21L858R 肺腺癌病例



患者为73岁的男性。2021年5月14日,胸部强化CT发现右肺上叶软组织结节,右肺下叶混杂磨玻璃灶,右前纵膈软组织肿块。根据影像学和病理结果,最终诊断为右肺恶性肿瘤(腺癌;cT4N2M0 IIIB期)。患者伴有细菌性肺炎、支气管炎、纵隔肿物、肺气肿、冠状动脉粥样硬化、胆囊结石和高血压。肺癌十种突变基因检测报告显示EGFR基因21号外显子L858R突变。

这是一位多原发肺癌患者,外科切除目前是标准治疗方案,非手术治疗手段包括消融治疗、立体定向放疗(SBRT)、放疗、化疗和分子靶向治疗等。鉴于患者年龄大,家属拒绝手术及放、化疗,因此选择靶向治疗。最终确定为达可替尼45mg qd。

2021年5月23日,患者开始达可替尼治疗。6月25日,第一次疗效评估显示部分缓解(PR);副作用包括腹泻、甲沟炎、口腔溃疡和皮疹。9月2日和11月3日的疗效评估结果均为SD。考虑到ARCHER 1050研究中减量方案并没有影响其疗效,11月4日,达可替尼的剂量调整为30mg qd。


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患者的治疗效果

总结:①21L858R突变具有独特的生物学特点和临床特征,且预后差,对EGFR-TKI的敏感性不及19 Del,有必要区分21L858R突变与其他EGFR突变。②一线治疗21L858R突变NSCLC人群方面,达可替尼的PFS获益优于其他EGFR-TKI,且与联合方案HR值相似;不论单药方案还是联合方案,达可替尼均是至今唯一在21L858R突变NSCLC患者中具有OS获益的EGFR-TKI。③21L858R突变患者使用二代TKI耐药后T790M 突变率近40%,T790M 患者序贯使用三代EGFR TKI,将有机会进一步延长OS。

针对该病例的思考:①该患者出现指甲病变、口腔炎等,达可替尼是否需要减少用量?可使用哪些减轻副作用的药物?②该患者近期复查胸部CT处于SD,是否应干预前纵隔肿瘤?③该患者肿瘤进展后的治疗方案是什么?

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病例点评



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顾宇彤教授:

这位患者的治疗非常规范,治疗方案的制定和调整都有循证医学证据的支撑。达可替尼的起始剂量可能较高,对于老年患者,可以考虑30mg qd起始剂量。口腔炎没有太好的处理办法,应保持口腔清洁,可以含漱康复新液,维生素B2有利于黏膜生长;如果食道黏膜受损,可以饭前使用胃黏膜保护剂,比如膜固思达和硫糖铝等;口腔疼痛时可使用稀释的利多卡因进行处理。对于纵膈病灶,可以进行穿刺,如果情况有好转,可考虑小范围手术。晚期肿瘤患者的生活质量维持比消灭肿瘤更加重要,对于带瘤患者,需要给予相应的心理开导。在有条件的情况下,建议尽量选择全基因检测,并进行PD-L1免疫组化检测,信息越完善,后续的治疗选择越丰富。





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刘云鹏教授:

不同EGFR-TKI的毒性谱存在差异,对于EGFR-TKI所致的副反应,临床医生应加强对症处理。




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本文来源:《肿瘤瞭望