如何判断肺结节的良恶性，查出肺结节都需要“一刀切”？

本期专家

石志红 主任医师

西安交通大学第一附属医院呼吸科内科副主任 ，博士生导师

很多人在做胸部CT检查的时候报告上写了“肺结节”或是“磨玻璃结节”字眼，这些结节是什么呢？它们是良性的还是恶性的？该如何判断？

有一些患者看到CT检查报告上提示有肺结节，尤其是磨玻璃样结节，就会很紧张，这是由于大多数患者认为肺结节就是肺癌。其实肺上的结节，尤其是一些小的、实性的结节，90%以上都是良性的。要判断结节的良恶性，首先需要把这些结节看清楚，即有经验的专科医生在电脑上对患者高清、薄层的胸部薄层扫描数据进行阅读，称为软阅读。

所谓的软阅读首先要有高清晰度、薄层（1mm）的数码片子，因为结节通常较小，尤其早期的肺结节。这样就有庞大的数据量，需要患者把这些数据刻成光盘，便于进行软阅读。只有这种软阅读能够更清晰的显示肺结节的大小、边界、密度和周围组织的关系。有时甚至需要对结节的影像进行特殊的后处理，以便于判断结节的立体形态、与血管的关系等。由这些细微的结构综合患者临床的信息，来帮助医生判断结节的恶性概率。

当然临床上常常一次胸部CT检查并不能完全去确定这个结节是良性还是恶性的，大多数的临床医生都会建议发现肺结节后，对肺结节进行随访。根据患者肺结节的检查结果，来制定下一次的随访周期。比如一个混合性磨玻璃结节，我们会建议3-6个月进行随访；假如是一个小于5毫米的实性结节，通常会建议一年做一次随访。

体检查出肺结节，患者是不是必须要选择“一刀切”？后续需要做哪些检查和治疗呢？

多数情况下怀疑或确定恶性概率比较大的结节、或临床诊断比较困难且无法排除恶性，并且无手术切除禁忌症时，医生会建议手术切除。

但一般大多数肺结节都是良性的，尤其是小的结节。所以体检查出肺结节，要不要选择手术切除，需要先做基础的判断。

曾经有一个朋友拿着CT报告来找我，片子中显示这个结节比较大，最长径达到了15mm。第二，它的结节是混合密度结节，这种密度的结节恶性可能性最高。第三，结节的边界不是很光滑，有毛刺。第四，结节内有微血管的穿入。第五，结节跟胸膜有一定的连接。第六，这个结节位于肺上叶，虽然这个朋友没有肿瘤的家族史，但有长期吸烟史这样的危险因素，因此我们预测这个肺结节的恶性概率超过90%，建议他尽快手术治疗。术后也证实他是肺癌。

还有一个朋友他右肺下叶和中叶有两个结节，这两个结节的大小分别是4毫米和5毫米，边界清晰的实性结节，靠近胸膜下。通过询问病史得知他没有肿瘤的家族史、没有吸烟史等危险因素。由结节呈现的性质、形状，我们初步判断这个结节恶性概率比较低，于是我给他的建议是可以6个月到一年做一次随访。

通过这两个例子我们可以看出，检查出来的肺结节不是必须要一刀切，大多数的病人会像第二个病人这样，建议定期的进行随访。

因此不能因为这个结节长在肺上看不见，就去担心，肺结节需不需要手术切除，一定要根据临床的情况来综合判断进行判断。

低剂量螺旋CT(LDCT)是目前指南中推荐使用的肺癌筛查方式，哪些人群需要做肺癌早筛？LDCT与一般的CT检查有什么区别？

哪些人群需要做肺癌的早筛，主要是跟肺癌的危险因素有关。

肺癌的高危人群首先就是性别高危，男性会多于女性。主要与男性可能有吸烟等更多的危险因素有关。近年来女性肺癌发病呈现上升趋势，与女性的被动吸烟、居室内污染（烹饪烟雾）等有关。

第二个是接触一些危险因素的人，比如吸烟人群，包括主动吸烟人群和长期被动吸烟人群。还有一些接触特殊化学物质比如苯、砷等，以及放射性物质的人群。

第三个有肿瘤，尤其是肺癌家族史者。比如父母亲、兄弟姐妹患有肿瘤病史的。如果患者既往曾经得过其他部位的肿瘤，或既往有慢性呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺疾病等等，也是肺癌的高危的人群，需要做肺癌的筛查。每个国家指南推荐的肺癌早筛的年龄不尽相同，有的推荐是40岁以上，有的推荐是50岁以上。

所谓的低剂量螺旋CT，是指将普通的CT剂量调低，以达到减少辐射的目的。低剂量螺旋CT从影像呈现的清晰度、效果来判断，和我们普通的CT没有太大的区别，但是它的x线的负荷量比普通的CT要小很多，对病人的伤害也小很多，因此更适合用于肺癌的筛查和随访。

除了吸烟，患者本身有慢性病史，如慢阻肺，或者有肺结核病史，这些病因会导致肺癌的产生吗？

吸烟者肺癌的患病率是不吸烟者的几十倍，这是不争的事实，吸烟是肺癌最主要的一个危险因素。

除了主动吸烟之外，被动吸烟也跟肺癌的发生有密切的关系。此外烟雾会附着在吸烟者的身上、头发、衣服，并且随着吸烟者移动。如果在房间里抽烟，烟雾就可以附着在房间的墙壁、桌椅、物品上。即便吸烟者离开了，残留的烟雾仍可以悬浮在空气里、吸附在墙壁上、桌椅上并缓慢释放到环境中，形成长期危害的三手烟。

肺癌的发生是很复杂的过程，除吸烟之外，还有一些因素跟肺癌的发生有一定的关系。包括慢阻肺、肺结核等等，比如慢阻肺是气道的慢性炎症，和肺癌有着相同或者相似的危险因素。气道黏膜的鳞状上皮化生逐渐恶变是形成肺癌的一个重要因素，因此近年来在临床中发现慢阻肺和肺癌共同存在的病人非常多。由于慢阻肺与肺癌有比较类同的发病基础，因此慢阻肺的患者比普通人发生肺癌的机率更高。

患有肺结核等慢性肺部疾病的患者，通常在疾病愈合之后，在肺部留下瘢痕，瘢痕导致局部的慢性炎症，有些可能发生恶性转化，最终导致肺癌的发生。

癌症筛查是降低肺癌死亡率的首要策略，早期肺癌患者目前的生存现状如何？可选择哪些治疗方式？

不管是什么样的疾病，尤其是对肺癌，早发现、早诊断、早治疗，可显著改善患者的预后，患者的生存时间将大大延长。

现有研究表明早期肺癌，尤其是Ⅰ期肺癌，5年生存率几乎是100%，到了晚期，5年生存率会大幅度下降，大概不到30%。

越早期，病人治疗的机会也越多，患者会有比较长的生存期，较好的生活状态，因此，早诊早治是肺癌非常重要诊治的策略。

目前早期肺癌的治疗仍然以手术治疗为主。

肺癌的分期越晚意味着生存时间越短这个说法正确吗？晚期肺癌患者可选的治疗方式有哪些？

分期越晚，常常意味着肿瘤有更多侵犯其他部位的机会。晚期肺癌可能会侵犯淋巴结、血管，甚至随着血流转移侵犯到全身多个部位，比如转移到了骨、肝脏，甚至到达大脑。肿瘤侵犯其他部位而引起相应临床症状，因此从诊断到治疗晚期肺癌比早期要复杂很多。

早期肺癌大多为局部病变，手术的局部切除就可能完全治愈。而对于晚期肺癌患者，我们不仅要治疗原发部位肿瘤，还要考虑到转移对患者器官功能的影响，例如转移到胸膜引起的胸腔积液对患者呼吸功能的影响，转移到肝脏的肿瘤对肝功能的影响，发生脑部转移的患者对神经系统功能的影响等一系列的问题，因此使肿瘤的治疗变得更加复杂。

目前晚期肺癌可选择的治疗方式已呈多样化，传统的肺癌治疗方式包括化疗、放疗、手术治疗、中医中药治疗等，近年来，肺癌的靶向治疗、免疫治疗、抗新生血管治疗等进展迅速。这其中化疗、靶向、免疫、中医中药治疗都属于全身治疗，手术、放疗属于局部的治疗。

不同的肺癌，不同的组织类型，不同的分子类型，再加上不同的分期，以及患者不同的基础疾病背景，使得治疗的方式千差万别。但目前晚期肺癌的治疗方式，比过去有了明显的改善，我们已经进入了肺癌个体化治疗的时代。

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石志红 主任医师

西安交通大学第一附属医院呼吸科内科副主任 ，博士生导师