中国肿瘤患者膳食营养白皮书12（肺癌、乳腺癌的营养支持治疗）

七、肺癌的营养支持治疗

(一) 饮食、营养素与肺癌

       针对营养、饮食与肺癌的关系，国内外已开展了大量流行病学研究，目前令人信服的证据是增加新鲜蔬菜和水果的摄入量可降低肺癌风险，可能是与其富含维生素C、维生素E、硒及其它植物化合物有关。上海市区女性非吸烟者肺癌的病例对照研究结果表明，蔬菜、水果、维生素C的摄入量与肺癌的发生呈负相关。另一个上海地区男性队列研究发现，尿内检出异硫氰酸盐(ITCs)者的肺癌相对危险度为0.66(95%CI:0.4-0.99)，ITCs可能是保护性因素。ITCs的主要来源为十字花科蔬菜，如卷心菜、洋葱、西蓝花等，同时有饮茶习惯者肺癌风险亦低。但吸烟是肺癌的超强危险因素，对于吸烟者，摄入高剂量的β-胡萝卜素和(或)维生素A营养补充剂反而会增加(不降低)肺癌的风险。膳食总脂肪、饱和脂肪酸和胆固醇高及过度饮酒则可能增加肺癌风险。

(二)肺癌患者治疗期的营养支持

      每个肺癌(LC)患者的营养需求量不同，需要针对病情状况进行评估。半数患者有营养不良状况，同时发现治疗前给予营养充足的均衡饮食可增加患者对于化疗、放疗的耐受力，减少不良反应。

1>营养支持的重要性

       研究报道，新诊断的LC患者中，其5年生存期估计为5-16%。营养不良被认为是降低LC患者生活质量，预后和生存的关键因素。在诊断时，至少有45%的患者存在营养不良，并且这一比例随着疾病的进展而增加。影响营养状况的主要因素有厌食，消化不良和恶病质(与癌症相关的炎症反应所致的肌肉质量丢失)。超过一半晚期LC患者有厌食症，故需尽早开展个体化的营养筛查，营养评估(膳食调查，人体测量，实验室指标)，计算患者能量需求。快速评价量表有厌食恶病质量表(ACS)、患者自评主观全面评定量表(PG-SGA)等。同时35%的未治疗非小细胞肺(NSCLC)患者味觉改变，而味觉障碍阻碍了患者的进食乐趣，从而影响其营养状况，多数运用包含16个项目的口味和气味调查问卷(TSS)帮助了解患者味觉情况，及时选择口味温和，温度较低或较冷的食品。对于量表或问卷评分较低，调整正常饮食仍不能纠正营养状况的患者予ONS或管饲饮食。

       营养支持可改善肺癌患者的临床结局。Ataran等通过对674例行肺叶切除的NSCLC患者的研究发现术BMI≥30kg/m²的患者生存率远高于BMI<30 kg/m²的患者，目前BMI可作为肺癌切除术后生存期的预测因素。李红晨等将108例肺癌化疗患者随机分为对照组和肠外营养组，检测两组患者化疗前后的各项营养指标和免疫指标的变化，结果证实肠外营养可有效改善肺癌患者化疗后的营养状况和免疫功能。林丽华等将60例肺癌术后患者随机分为EN组和PN组，观察营养支持前后营养状况变化。结果表明早期EN可改善患者蛋白质代谢和营养状况，疗效优于PN，证实术后早期肠内营养支持可改善患者营养状态。一项ONS的RCT研究，补充342kcal/d的患者在第一个化疗周期后的8周后体重，瘦组织(FFM)，骨骼肌质量，脂肪量增加。 目前随着止吐药的开发，与化疗相关恶心、呕吐相关症状得到有效遏制，包括早期强化营养支持(ONS，EN等)，食欲刺激药及适当的肺康复和/或身体锻炼计划在内的多目标治疗措施得以实现，它不仅有益于体重，也有益于许多临床相关结局，预后更佳。

2>依据中国抗癌协会专家共识和中华医学会肠外肠内营养学分会指南，营养支持的推荐意见如下：

(1) 无论根治手术还是姑息手术，患者均应按照加速康复外科(ERAS) 原则和流程实施围手术期的营养支持。在手术前后尽早经口流质饮食或给予ONS 。(A)

(2) 化疗患者不推荐常规给予营养治疗。但对于存在营养风险和营养不良患者可进行营养治疗，首选肠内营养(口服或管饲)。(B)

(3) 放疗患者若存在营养不良和具有潜在营养风险，推荐首选肠内营养(口服或管饲)。尤其是放疗导致口腔和食道黏膜炎者，首选胃造瘘(PEG)。(B)

(4) 放疗后有严重胃肠道黏膜炎不能耐受 EN 且需营养治疗患者，推荐 PN 。(C)

3>营养支持方案：

(1) 能量：

目标需要量按照间接测热法测定实际机体静息能量消耗，无条件测定时可按照25~30kcal/kg·d提供  。

(2) 蛋白质：

      外源性蛋白质能促进患者肌肉蛋白质合成代谢， 纠正负氮平衡，修复损伤组织。含氨基酸的肠外营养支持可提高化疗后NSCLC患者血清酪氨酸的浓度，500 ml/d氨基酸肠外营养液效果更佳。

(3) 脂肪：

        提高能量密度高的营养素脂肪的占热能比。其中鱼油中的二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)(n-3)脂肪酸具有免疫调节作用，数项RCT都证实了n-3脂肪酸能增强免疫，改善癌症患者的营养状况。46例接受化疗的晚期NSCLC患者口服含有EPA的营养补充剂8周，其体重、FFM、疲劳、食欲不振和神经病变均有改善。40例接受多途径治疗的III期NSCLC患者接受2罐/天的蛋白，能量密集型口服营养补充剂5周，其中含有n-3脂肪酸(2.0gEPA+0.9g DHA/d)。其FFM增加、REE降低、白介素-6下降、生活质量(FAACT量表)改善。另肿瘤生酮疗法(简言之就是降低碳水化合物占热能比，升高脂肪的热能比)让中链脂肪酸(MCT)进入人们的视线，2016年石汉平教授就动物实验和临床案例做了生酮疗法的综合报道。但由于至今仍未有大规模的RCT报道，再考虑到患者必需脂肪酸和抗炎、抗氧化的需求，目前仍为传统的均衡状态，对碳水化合物占比进行微降下调。

(4)总结

       肿瘤患者营养支持所需能量应根据患者日常饮食+营养评估结果，给出个体化建议，一般为REE×体温系数×应激系数×活动系数，蛋白质目标推荐量为1.2~2.0g/(kg·d)，尤其手术创伤大的患者需求更高，推荐量1.5~2.0g/(kg· d)，来源以乳清蛋白为佳。脂肪占比 30%，饱和：单不饱和：多不饱和=1~2：1：1，饱和脂肪酸中增加中链脂肪酸(MCT)的占比，多不饱和脂肪酸增加n-3PUFA含量(2~ 8g EPA  + 1~3g DHA)  的占比。降低碳水化合物，增加膳食纤维量和微营养素的摄入。针对肿瘤患者，目前市场上肠内、外营养制剂均有含生酮作用强的中链脂肪酸以及强化免疫的 n-3PUFA、精氨酸及谷氨酰胺等营养成分的产品。

(三) 肺癌患者不同治疗阶段的饮食营养管理

1>手术治疗

       手术是临床治疗的主要干预手段之一，可以最大程度切除肿瘤病灶。但手术对于机体而言也是一种外源性创伤打击，会使患者产生一系列应激反应和术后并发症，加重代谢负担，对于营养的需求亦增加，同时患者消化吸收能力差，综合因素导致营养不良的发生。

       术后由于肺气损伤，患者容易引起气短乏力、胸闷自汗等症状，饮食上以补养气血的食物为主，如山药、大枣、桂圆、梨等。另配餐安排尽量做到细、软、烂和营养充足，食物以细软易消化为主，如稀粥、藕粉、菜泥、肉泥、酸奶、蛋羹、肉末粥等，同时避免辛辣刺激的食物。经过一段时间后再逐步过渡到软食或普通膳食。总体来说，为了促进伤口的愈合和病情的好转，应尽早恢复经口饮食，进食情况不佳导致摄入营养不足者，可给予肠内营养(ONS 或管饲)，但需要在营养师指导下选择肠内营养制剂或特医食品，促进消化、免疫等功能恢复。

2>放化疗期和间歇期

(1)  化疗

      肺癌的化疗基本是全身用药，最主要的毒副反应集中在消化系统和造血系统。消化系统受损，主要表现为食欲不振，其次为厌食、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。而造血系统受损，表现为三系下降(血白细胞总数、中性粒细胞、血小板及血红蛋  白均下降)。针对食欲不佳的策略是给予易消化的食物，软饭、稀饭、面包、馒头、 包子、鱼肉、鸡蛋、土豆、果酱等，并且少吃多餐。在化疗间歇期，采用易消化的  高热量、高蛋白、高维生素及矿物质、低脂肪的饮食模式，如谷类、蔬果搭配鸡肉、鱼肉、鸡蛋等，同时辅助以健脾养胃的食物,如薏苡仁、扁豆、大枣等。烹调方式以煮、炖、蒸为主，注意食物的色、香、味，也可以用香菇、柠檬等食物调味来  刺激食欲。忌食辛辣刺激的食物，避免加重胃肠道负担。

       值得注意的是非小细胞肺癌患者在服用靶向药物期间不能吃西柚、石榴、杨桃 这些水果，因为它们含有柚苷、呋喃香豆素类和类黄酮化合物柑桔素等，能抑制肝脏、肠道系统中 CYP3A4 酶的活性，从而干扰靶向药的氧化代谢，影响靶向药的疗效。

除此之外，产生胃肠道不良反应的患者饮食注意点如下：

a．恶心呕吐者应服用止吐药，待呕吐缓解后再喝水；尝试流质食物；避免太油腻或太甜食物；食用冷藏或温凉食物。严重者可吮食冰块、薄荷糖(如口腔疼痛,可不吃)。无法正常进食者在医生建议下采用静脉点滴葡萄糖、氨基酸、蛋白质等营养物质。同时可通过与朋友或家人聊天、听音乐、看电视来分散注意力,  避免接触使患者恶心的气味,如油烟、香烟等。

b．腹泻者应避免进食油腻、刺激性及含粗纤维食物；适度摄取可溶性膳食纤维 食物，如燕麦、苹果、香蕉、木耳等；服用益生菌；  补充水分及电解质。

c．便秘者应摄取高膳食纤维食物；摄取足量水分；服用益生菌；服用软便药物；养成散步和如厕的习惯。

(2)  放疗

       放射治疗是肺癌治疗的重要手段。患者在治疗期间常常会接受胸部、头部等部位的放疗，以控制局部病情，但放疗患者在疾病控制的同时，也会因为放射性食管炎、放射性肺炎或颅内高压而导致食物摄入减少，进一步引起营养状态恶化。由于放疗对正常细胞和癌细胞都有杀伤作用，对身体伤害较大，因此，癌症患者保持放疗顺利进行的前提是必须足够重视饮食营养支持。同时中医又认为放疗会伤及肺阴，引起口干咽燥、咳嗽、皮肤灼痛等症状。

       因此放疗期应多选择清淡少油腻、无刺激的、滋阴清热解毒的食物，通过肉剁细、蔬果榨汁等形式，促进消化吸收，提高食欲。如生梨汁、鲜藕汁、荸荠汁、胡萝卜汁、芦根汤、赤豆汤、绿豆百合汤、冬瓜汤、西瓜、蜂蜜、银耳羹、皮蛋瘦肉粥、银耳莲子羹、酸奶、龙须面等。同时间歇期应采用煮、炖、蒸等方法，少食多餐，多食鱼、肉、蛋、新鲜蔬果为主的食物。其中滋阴甘凉的食物有番茄、菠菜、 枇杷、枸杞、甜橙、罗汉果、香蕉等。若有气血不足现象，则宜补充高蛋白和补气 生血的食物，如奶类、牛肉、黄鳝、瘦肉、龙眼、桃仁、莲子、黑芝麻、山药、动物肝脏、大枣等。同时忌食助湿生痰和辛辣的食物，如肥肉、韭菜、辣椒、胡椒、大葱、生姜等。

(3)  放化疗导致其他不良反应之饮食应对措施

a．手术、放疗导致的呼吸困难、干咳、咳泡沫痰：应吃化痰止咳的食物，如梨、 莲子、百合、白萝卜等。同时放疗后患者津液大伤，应多吃清热、润肺、生津食物，如莲藕、银耳、茼蒿、冬瓜、鱼腥草等。

b．放疗致口腔溃疡：应选择较凉、较软、较细碎或者流质食物；避免酸、辣或过于刺激食物；同时可考虑使用吸管吸吮液体。

c．放疗致吞咽困难：应调整食物质地，视不同情况予流质、细碎或泥状食物、半流质及软食；  利用增稠剂增加食物黏稠度。

d。放疗也容易引起骨髓抑制，导致白细胞和血小板下降，所以应多吃优质蛋白的食物，如瘦肉、动物肝脏、动物血等。

(四) 肺癌康复期饮食

1>饮食原则

       每个肺癌(LC) 患者的营养需求量不同，需要针对病情状况进行评估。半数患者有营养不良状况，给予营养充足的均衡饮食有利于患者的预后。饮食原则如下：

(1)  均衡膳食。

       进食足够量的瘦肉、鱼虾类水产、蛋、奶以补充蛋白质；增加蔬果类、豆类、坚果类和奶制品的摄入以增加钾、钙、镁摄入，尤其绿叶菜；多吃十字花科的植物,如菜花、卷心菜；菌菇类食物，如木耳、香菇，均可以提高机体的免疫力,对抗癌细胞。提高机体免疫力。

(2)  定时、定量、少食多餐,适合胃肠功能差的患者。

       有些患者治疗后味觉会发生改变,在烹调时可以适当使用柠檬、香菇、糖、醋等天然调味品以改善患者的食欲。

(3)  多摄入含维生素 A、维生素 C、维生素 E 等抗氧化维生素的绿色蔬菜或水果。

      富含维生素 A 的食物有红心甜薯、胡萝卜、黄绿蔬菜、蛋黄、黄色水果；富含维生素 C 的食物有青椒、猕猴桃、柑橘、甘蓝、西红柿等；天然维生素 E 广泛存在于各种油料种子及植物油中,如麦胚芽、豆类、菠菜、蛋类。

(4)  功能性食疗食物举例：

      有养阴润肺作用的，如苦杏仁、海蜇、百合、荸荠等；有镇咳化痰作用的，如藕、莲子、鸭梨、山药、百合、白木耳、萝卜、橘皮、橘饼、枇杷、海蜇、荸荠、海带、 紫菜、冬瓜、丝瓜、芝麻、无花果、罗汉果、橙、柚子等。尤其是梨，能减少放化疗引起的干咳。但胃功能不佳的患者要注意,不要空腹吃梨，最好用梨煮水,在饭后用。发热者可以选用黄瓜、冬瓜、苦瓜、莴苣、茄子、发菜、百合、苋菜、荠菜、雍菜、马齿苋、西瓜、菠萝、梨、柿、橘、柠檬等。咯血者则选择青梅、藕、甘蔗、梨、海蜇、海参、莲子、菱、海带、荞麦、黑豆、豆腐、荠菜、牛奶、甲鱼、牡蛎、淡菜等食物。

2>案例分析

       曾女士，77 岁，身高 165cm，体重 55kg，BMI 20.2 kg/m2，退休工人，右肺癌术 后伴多发转移。询问病史；了解肿瘤相关并发症，血糖、血脂、恶心呕吐、食欲减退、吞咽困难等；了解患者饮食摄入的情况，内容包括①饮食习惯；②每日几餐；③主食，蔬果，肉、蛋、奶制品，烹调油、坚果，调味品等的摄入；④身体活动情况； ⑤烟酒摄入情况。

(1)  膳食处方标准

计算标准体重 165- 105=60kg，实际体重为 55kg，BMI 20.2 kg/m2，属正常体重范围。计算每天能量的目标推荐量，按每天 30kcal/ kg 体重计算每日总能量：60kg× 30kcal/kg =  1800kcal，脂肪按总能量 30%：1800kcal×30%÷9kcal/g=60g，蛋白质按 1.5g/(kg.d)，60kg×1.5g/(kg.d) = 90g，碳水化合物为(1800kcal - 60g×9 kcal/g - 90g ×4 kcal/g)÷4 kcal/g= 225g。

(2)  膳食处方具体内容

主食(粮谷类)每日 230g(生重)，其中杂粮占三分之一。蔬菜 500g/d  (叶菜和瓜类为主)，水果 200g/d(含糖量低的水果为宜)。瘦肉类100g/d(以禽肉为主，减少畜肉类摄入)，鱼虾100g/d (海鱼为佳)。蛋类 2 个/d，牛奶 250ml/d，豆类及制品：大豆类 30g/d，相当于豆腐130g或豆腐干65g。烹调植物油 20g/d，食盐少于 6g/d。

(孙建琴，  上海华东医院主任医师)

八、乳腺癌的营养支持治疗

(一) 饮食、营养素与乳腺癌

       乳腺癌(Breast Cancer，BC) 是乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤，好发于女性患者。由于乳腺并不是维持人体生命活动的重要器官，所以原位乳腺癌并不致命。然而一旦乳腺癌细胞丧失了正常细胞的特性，细胞间连接松散，易脱落，游离的癌细胞可以随 血液或淋巴液播散至全身，危及生命。目前已大量前瞻性队列研究证实饮酒、高脂肪和红肉的摄入会增加乳腺癌的风险，而低脂肪的摄入量会降低乳腺癌风险的结论尚未得到有力的证实，倒是脂肪酸的种类似乎更与乳腺癌相关。反式脂肪酸与乳腺癌风险增加有关；而大量摄入含 n-3 PUFA 的深海鱼，与大豆异黄酮、β-胡萝卜素、膳食纤维一起可减少乳腺癌的发生风险。一些观察性研究亦发现富含粗粮、深色蔬菜/水果、 大豆及其制品、家禽类、鱼类和低脂乳品的膳食模式可以降低发生乳腺癌的风险和乳 腺癌的总体死亡率。但叶酸补充剂可能会增加乳腺癌的风险，所以建议通过蔬果和全 麦谷物获取叶酸。世界癌症研究基金会/美国癌症研究所(WCRF / AICR) 主要推荐富 含水果、蔬菜、粗粮和豆制品的膳食模式；美国公共卫生学院倡导成人每天至少喝 2.0~3.0 杯蔬菜汁，1.5~2.0 杯水果汁。目前不推荐膳食补充剂(如多种维生素或叶 酸)  及未知成分的保健品，禁忌胎盘及其制品。Federica 及 Lei 的研究均证实 WCRF / AICR 提出的饮食指南的有效性和科学性。尽管较多证据倾向 WCRF / AICR 推荐的 饮食模式，倡导以此作为乳腺癌预防期或恢复期膳食范本。但膳食对乳腺癌的影响追 根溯源还是与体重密不可分，一致的观察性研究表明，频度较高的体育锻炼对乳腺癌 有益处。所以如果超重或肥胖，可增加或保持中等水平的体育锻炼来抵消饮食不当带 来的负面影响。

(二) BC 患者治疗期的营养支持

1>营养支持的重要性

       邓荣予的肠内营养支持之于化疗后乳腺癌患者，李红晨的肠外营养之于手术后乳腺癌患者的研究示：与对照组比，白蛋白和血红蛋白升高；体重、免疫指标一定程度的恢复；化疗不良反应和术后营养状况均得到改善，从而提高患者的生存质量。

2>营养支持方案

(1)  能量和蛋白质

       根据身高、体态、应激及营养等情况确定适宜的目标能量。卧床患者20~25 kcal/(kg ·d)、活动患者 25~30kcal/(kg·d) 、女性、肥胖或老年患者 20~25kcal/(kg·d)等。若患者分类有交叉,则选择较高数值计算目标能量。成人蛋白质的基础需要量为 0.8~ 1.0g/(kg ·d)，肿瘤应激状态需要量为 1.0~2.0g/ (kg ·d)。

(2)  脂肪

       46 例施行 BC 改良根治术后行化疗的患者给予卡文(n-3PUFA) 作为静脉营养液治疗 7d 示，营养治疗可有效遏制化疗所致营养不良加重，减少对免疫功能的损害，增加患者对化疗的耐受性。同时应多补充肿瘤生酮疗法的 MCT。但总体高脂肪(长链 饱和脂肪酸)对乳腺癌构成威胁，同时过高的脂肪又对胃肠道造成负担，易导致腹泻、 腹胀。故暂建议脂肪占比仍为 30%，同时提高 MCT 与 n-3PUFAs 的占比，降低长链饱和脂肪酸和 n-6PUFAs 的占比。

(三) BC 患者不同治疗阶段的饮食营养管理

1>手术治疗饮食原则

       BC 患者一般手术会出现失血、术后食欲缺乏、消化吸收功能下降、排便不顺等现象，导致营养吸收不良，影响术后恢复。故调整术前饮食可帮助治疗顺利进行。

(1) 摄取足够的碳水化合物。充足碳水化合物可供给足够热量，减少蛋白质消耗。

(2) 食用含高蛋白的食物。如果饮食中缺乏蛋白质，就会引起营养不良，造成水肿，对乳腺癌术后伤口的愈合和病情恢复不利。

(3) 多吃蔬菜水果。蔬果中的维生素和矿物质对术后的修复有帮助。如维生素 A 和 B 族维生素可促进组织再生和伤口愈合；维生素 K 参与凝血过程，减少术中及术后出血；维生素 C 可降低微细血管通透性，减少出血。

(4) 合理忌口，有利于伤口愈合。如避免煎炸、荤腥、厚味、油腻、辛温等食物。

2>放疗、化疗期和间歇期

放疗期、化疗期及其间歇期，患者在经历消耗体力的治疗后，往往出现食欲缺乏、 恶心、呕吐、口腔发炎等情况，自然影响食物的摄取，增加营养不良、愈后不佳的危 险性。

(1) 日常饮食原则，治疗初期的饮食同 LC 患者，过渡到普食则需遵循以下原则：

a．高热量、高蛋白的均衡饮食。高生物价的蛋白质食物(奶类、肉、鱼、蛋、豆制 品)  占蛋白质总量一半以上。减少油炸、油煎的烹调方法，以清淡为主。

b．多种类、足量的蔬果摄取，每天至少达 1501.5 碗煮熟蔬菜和洗净的水果。

c．食欲降低或以流质饮食为主者，可以少量多餐，每天 6~8 餐。

d．适度体能活动，依照个体差异调整活动强度和频率，每天至少达 30 分钟。

(2)  治疗方案导致不良反应之饮食应对措施:

a．味觉或嗅觉改变

(a)  吃新鲜蔬果，或将新鲜水果混入奶昔、冰激凌或酸奶中。

(b)  尝试用新调味料调味，如洋葱、大蒜、迷迭香、龙蒿、芥末或薄荷等。

(c)  加酸性调味料如柠檬水、柑橘类水果、醋来腌制食物。口腔溃疡患者不宜。

b．口干， 口腔粘膜炎或口腔溃疡

(a)  烹调方法以蒸、炖为主，食物以清淡易消化，刺激小且细碎易煮烂为宜。避免辛辣、刺激、粗糙食物。进食后勿立即躺下，以免食物反流。

(b)  应细嚼慢咽，尽量进食冷藏或室温下柔软湿润的食物。如煮的嫩鸡肉和鱼肉、细加工的谷类等。食物中可加入黄油、肉汤、酸奶、牛奶等湿润的食物。

(c)   随时啜饮水，约 2000ml/日，或可用菊花、洋参片等泡水。或饮绿豆汤、西瓜 汁、梨汁、藕汁，同时多吃生津蔬果，如白萝卜、莲藕、山药、猕猴桃。必要时可含薄荷润喉片。

(d)  养成良好卫生习惯，保持口腔清洁。用苏打水和盐水漱口，避免使用含酒精的漱口水，防止感染，促进溃疡愈合。

(四) 乳腺癌康复期饮食

目前证据表明，遵循地中海饮食模式的 BC 幸存者可能更多地降低 BC 复发率，总死亡率和其他合并症，如心血管疾病的发生率。地中海饮食主要以植物化合物为主，这些活性物质至少可以部分地解释对 BC 的益处。由欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN) 制定的针对癌症幸存者的营养治疗的最新指南，提出了一种健康的饮食模式，其特点是摄入足够的蔬果、全谷物、丰富的鱼类、禽类，适量摄入低脂乳品，限制红肉(每周不超过三份)、加工肉的摄入量。严格限制糖、糖果和酒精的摄入。

1>饮食原则

(1)  达到和保持健康的体重

尽量使体重维持在理想水平(即 BMI18.5~23.9kg/m2 )。对于已经超重或肥胖的患者，应降低膳食能量摄入，并接受个体化的运动减重指导。但体重过重者不宜快速减重，合理范围为减少1~2kg/月。对于积极抗癌治疗后处于营养不良状态的患者，应由专科医师和营养师进行评估，制订和实施营养治疗改善计划。

(2)  有规律地参加体力活动

避免静坐的生活方式，尽快恢复日常体力活动。18~64 岁的 BC 患者，每周坚持至少 150 分钟的中等强度运动(大致为每周 5 次，每次 30 分钟或每周 2 次，每次 75 分钟的高强度有氧或抗阻运动)。年龄＞65  岁的老年患者应减少锻炼时间至 10 分钟以内。

(3)  合理营养和膳食

以富含蔬果、全谷物、禽肉和鱼的膳食结构为主，减少富含精制谷物、红肉和加工肉、甜点、高脂奶类制品和油炸薯类的膳食模式。研究表明每天摄入 5 份蔬果(每份相当于 150g)、每周 6 天坚持步行 30  分钟以上的 BC 患者生存率最高。

a．脂肪

(a)  避免摄入过多的饱和脂肪或脂肪含量较高的红肉，应选用去皮鸡肉、鱼虾肉 (不含鱼腹肉)、里脊肉(猪、牛)。

(b)  避免过多油脂：烹调多采用蒸、煮、炖、卤、凉拌等方法，避免煎、炸等烹调方式。用低脂或脱脂乳制品替代全脂奶。选择正确的好油，如 n-3PUFAs 多的亚麻籽油、核桃油和单不饱和脂肪酸多的橄榄油、茶油。或选用金枪鱼、 三文鱼等富含 n-3PUFAs 的深海鱼。避免反式脂肪及饱和脂肪(黄油、牛油、动物性皮脂、棕榈油、椰子油)。

b．蛋白质

适量优质蛋白质。鱼、瘦肉、去皮的禽肉、蛋类、低脂和无脂的奶制品、坚果和 大豆类等食物均是优质蛋白质的来源，同时可提供不饱和脂肪酸。以蔬菜水果为主的 膳食结构应补充足够的鱼类、奶类等优质蛋白质。其中大豆含有丰富的蛋白质、纤维素及大豆异黄酮，因此摄取豆制品可增加蛋白质及纤维素，帮助调节激素水平。但由于缺乏证据，不推荐患者服用含有大豆异黄酮的保健品以降低复发风险。

c．碳水化合物

BC  患者的碳水化合物应来源于富含基本营养成分和膳食纤维的食物，如蔬菜、 水果、全谷物和豆类食物。全谷物中含有多种维生素、矿物质及其他营养成分，可以降低癌症和心脑血管疾病风险。而精制谷物中维生素、矿物质、膳食纤维的含量远低于全谷物。糖和含糖饮料(软饮料和果汁饮料) 会增加膳食中能量的摄入，使体重增加，应限制摄入。

d．膳食纤维

建议每天膳食纤维摄取量为 25~30g。膳食纤维分水溶性与非水溶性，前者包括果胶、树胶等，富含于蔬菜水果、大麦、豆类；后者包括纤维素、木质素等，富含于全谷类、麦麸皮。主食以全谷类或杂粮饭代替白米饭，辅以各种蔬果。蔬果除了膳食 纤维，还含有大量人体必需的维生素、矿物质、生物活性植物素，是低能量密度食物， 可以帮助保持健康的体重。如不能摄入新鲜水果，则建议选择纯果汁。

e．谨慎使用保健品，建议戒烟禁酒。

(孙建琴，  上海华东医院主任医师；  宗 敏)