张俊解答第八十三期──诊室

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患者提问

病情描述：

张主任。还一年前问诊过您，也在电梯里很多次遇见您。当时还和您讨论到底化疗不化疗的问题。时间匆匆已经一年过去。我们口服替吉奥6个疗程。今年9月底突然199升高到283。开始吉加白蛋白紫杉醇联合治疗两个疗程。上周查ct。报告说肿瘤复发有进展 。肠系膜和后覆膜淋巴结增大。可能是复发和转移。但是199却意外的下降到100多。我于是跑了重庆两家医院。给出了不同的意见。分别是吉加白紫无效。换奥沙利铂加口服特罗凯。肝总动脉用托姆刀治疗。另一个是继续白蛋白紫杉醇加吉。局部考虑粒子植入。我现在也是蒙了。不知道该怎么办了。我妈现在的体感还不错。没有任何疼痛。就是吃完饭恶心。张主任。麻烦您又点给我指点迷津了，希望她能好好的渡过下面的生活。我给您理一下我们用药和199ct的变化 9.27 号 ct显示肝动脉密度影。怀疑复发。199由7一下涨到143.06 马上换方案吉加白蛋白紫杉醇一次性输入370 10.11号 查肿标 199 涨到283.06 白蛋白紫杉醇改成每周方案 170 11.14号 查肿标 199降到130多。ct检查肿瘤有进展。

希望您的帮助

下一步的化疗方案和介入方案选择。医院医生选择。

张主任回复：

CA199并不是判断肿瘤是否进展和治疗是否有效的金标准，关键是依靠CT或MRI等影像学评估手段，明确靶病灶，并以此为依据，做为监测疾病进展速度及判效的标准。您附件中的图实在是看不清楚，也缺乏前后的对比，我只能根据书面报告做判断，从报告看，肝总动脉附近、肠系膜、后腹膜等部位的淋巴结均考虑转移，故在目前。

1、暂时不考虑放射、粒子等局部治疗，还是以全身化疗为主。

2、是否需要更换方案，需要前后对照，除非明确靶病灶增大增多，达到影像学进展的标准，方可考虑调整化疗方案。

因未面诊，以上仅供参考。

患者追问

 好，谢谢您 张主任。明天我们就要去接受化疗或者局部治疗。我该怎么办 你之前建议我在第三军医大治疗。我们一直在这边的。这边医生说明天就要换方案换成奥沙利铂单药 在口服特罗凯。局部托姆刀。我不放心又去肿瘤医院问 又说依然保持现在的白蛋白加吉方案。加粒子植入。我已经蒙了。不知道该怎么办了。片子我明天去医院拷贝成电子版的或者今晚我在照一下给您。我们当地的医疗水平和您完全不能比。

重新照了一下 您看是否可以看清楚。今天医生给出的弱铂加卡培他滨的方案。您帮我看一下好么。本来我想考虑最新的改进OLFIRINOX方案.这边医生说太重了这个化疗方案 人受不了。

张主任回复：

其实还是要看我前面回复的主要内容。关键不在于挑选那么多五花八门的方案。关键还是在于要请一个资深的影像科的专家，来前后对照一下这个片子里边的病灶究竟有没有明显的增大，或者是增多。如果病灶没有增大和增多的话，那我建议还是维持原方案。但如果病灶有明显的增大和增多的话，我也不介意目前就急着采用托姆刀，或者是放粒子的方法。而是考虑采用化疗的方案。

但究竟采用什么样的化疗方案。白蛋白加替吉奥。或者是什么铂类加息卡培他滨。还是希望能够依据患者的体力状态来决定。像新的方案，他是一个四药联合的方案。他虽然疗效比较好，但对于病人的体力状态是有一定的要求的。不是所有的病人都能够耐受这样高强度的治疗。所以一方面是找一个资深的影像学医生和专家。来评估一下病灶的变化情况。另外一方面呢，就是根据他的体力状态肝肾功能和血常规的情况来合理选择化疗方案。

肿瘤学里有一个非常重要的原则是，如果我们不知道该怎么做的时候。或者并不确认我们所要采取的新方案，比原来的方案更好的话，那就维持原有的方案，按兵不动。

所以最后总结一下，原则上提到的所有的这些方案都没有原则性错误。关键选用什么样的方案，和要不要更换方案是要根据影像学的结果和患者的体力状态再决定的。

――本帖摘自张俊主任的《张俊解答》