胃癌是当今最常见的恶性肿瘤之一,全球范围内每年大概有新发胃癌93万例,中国就约占了42%,但是由于胃癌早期症状不明显,而且很多人也没有形成定期体检的习惯,所以发现胃癌的时候大部分都是晚期了。胃癌到了晚期患者往往会非常痛苦,其中影响患者生活质量一个非常重要的原因就是产生了腹水。

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什么是胃癌腹水?


腹水指的是在腹腔内积聚了超出生理限度的液体,也就是由于癌细胞脱落腹腔,造成腹腔内积液过多。

一般在临床上腹水可分为 3 大类,即内脏型、炎症型和肿瘤型。

内脏型有心源性,肝性和肾性腹水;

炎症型有化脓性腹膜炎,结核性腹膜炎,结缔组织病所致;

肿瘤型的就有胃癌、卵巢癌、肠癌、肝癌、恶性淋巴瘤、腹腔间皮瘤或癌性转移性腹水。


胃癌晚期为什么会产生腹水?


通俗点说,胃癌腹水就是癌细胞通过多种途径脱落在腹腔内,形成了所谓的“种子”,而且多具有较高的生物活性,是术后腹膜种植转移、复发的主要原因。

腹膜转移后,肿瘤细胞破坏淋巴管导致引流障碍,肿瘤侵及或压迫胸导管,淋巴回流障碍,淋巴液漏出;当淋巴管阻塞破裂后淋巴液漏出,形成乳糜性腹水;腹膜弥漫性癌浸润或种植,增加腹水产生;癌栓阻塞或肿块压迫,使门静脉或肝静脉血循环障碍,静脉血管静水压增高,组织液回收减少而漏入腹腔,导致腹水;低蛋白血症,血浆胶体渗透压降低,导致血浆外渗形成腹水;伴癌综合征时,分泌异位激素如抗利尿激素、醛固酮等增多,引起水与电解质代谢紊乱而发生腹水。

恶性肿瘤出现腹水后,常见的临床表现是腹部胀痛、 肿瘤疼痛、 呼吸困难、下肢水肿,严重的还会出现肾功能衰竭、呼吸功能衰竭等现象,这些现象不仅会使肿瘤的发展速度加快,同时还会对患者的生活质量产生严重影响。


恶性腹水所产生的高腹压和内环境紊乱通常会导致患者出现呼吸困难、消化道梗阻、纳差、乏力等,晚期患者可出现尿少、血压降低。癌性腹水会加重晚期患者的恶液质状态,严重影响患者的生活质量。


哪些肿瘤会引发恶性腹水?


⑴ 腹腔内原发肿瘤(发生率依次为卵巢癌、子宫内膜癌、肝癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌);


⑵ 继发性的腹腔肿瘤或者肿瘤并发有广泛性的腹膜种植、转移、和播散的病例;


⑶ 腹腔外肿瘤如乳腺癌、恶性淋巴瘤及白血病腹腔转移或腹膜浸润等也很多见;


⑷ 原发于腹膜的恶性肿瘤临床上较为少见;


⑸ 恶性肿瘤间接导致的营养不良或原发性腹膜炎等也是引发恶性腹水的原因。


恶性腹水处理措施


⑴ 一般性治疗


支持疗法:NCCN指南指出,出现腹水表明肿瘤多为晚期,需行最佳支持治疗改善患者生活质量,除保证各种营养能量供给外,适当给予血白蛋白纠正低蛋白血症或输注新鲜血浆,对部分患者的腹水可获得暂时缓解;中-大量腹水患者应适当限制钠盐和水分摄取。


利尿疗法:中等量以上的腹水患者,尤其是合并有肝损害的患者,醛固酮活性多有不同程度的增高,可给予螺内酯治疗为主,辅以呋塞米或氢氯噻嗪等进行利尿治疗,在进行利尿治疗过程中,应注意高钾血症及血环血流量下降而引起肾衰可能。


排放腹水:对于利尿药及营养支持治疗无效者通常行腹腔穿刺置管引流术,90%患者可迅速缓解症状,缺点就是维持时间较短,反复排腹水可导致蛋白质及体液大量丢失(因此建议每放出1000mL腹水静脉补充6g左右人血白蛋白),进入恶性循环。


排放腹水需警惕低血容量症休克、肾衰的发生。笔者曾遇到过一经治高血压患者,连续放腹水3d后测血压90-100mmHg/50-60mmHg,尿量400-600mL,好在没有不适,肾功能正常,赶紧停止放腹水并给予相关对症处理。


⑵ 抗肿瘤治疗


正所谓治水还需疏其源,恶性腹水的最佳处理还依赖于局部化疗或全身用药。


腹腔内化疗+热疗:大量证据显示腹腔灌注化疗药物如顺铂、氟尿嘧啶及紫杉醇可有效控制腹水,一般给予1至2次后即可显效。热疗可对肿瘤细胞直接产生细胞毒作用,并与化疗具有协同作用,多项临床研究已证实热疗联合腹腔灌注化疗提高恶性腹水治疗疗效。腹腔化疗引发肠梗阻的几率在6-10%,并未增加肠梗阻的风险,但在治疗中仍应注意防治肠梗阻的发生。


全身化疗:对于淋巴瘤、卵巢癌、乳腺癌等化疗较敏感肿瘤,全身治疗可能收到良好效果,方案主要参考系统化疗的指南;对于中-大量腹水伴有腹胀、尿少、纳差等症状者,对系统化疗耐受性较差,首先应当减轻腹水导致的相关症状,待一般情况改善后再行系统化疗。


生物反应调节剂:常用如IL-2、TNF、OK-432等广泛应用于恶性腹水治疗,疗效报道差异较大,目前尚缺乏统一的使用指导原则和建议。


分子靶向药物:VEGF参与腹水产生,血管抑制剂如抗VEGF抗体、抗VEFG-R抗体、血管内皮抑素都已尝试应用于恶性腹水的治疗,有大把钱的话可以一试。


放射疗法:对淋巴管、淋巴干或血管受肿瘤压迫产生腹水,可考虑使用放射治疗减轻压迫及肿瘤符合。


⑶ 特殊腹水--肝癌结节破裂出血的处理


情况允许者首选手术控制出血,失去手术机会者可考虑介入栓塞疗法,同时加强积极扩容、酌情输血、使用止血药等支持疗法。