食管癌，有穿孔前征象，放化疗时有什么比较安全有效的措施？

有位病友父亲是食管癌患者，有穿孔前征象，医院一般对这种病人已经算是很警惕了，治疗也比较谨慎，特别是放疗的应用，当时医院建议先做1--2周期的化疗，然后做低分次剂量的放疗。病友把治疗过程中医生提供的建议记录下来，现整理如下，希望可以帮助到有相同症状的人。

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有穿孔征象的食管癌患者如果身体条件允许应该放置支架！在穿孔的情况下放置支架对缓解瘘所带来的感染等情况很有帮助，但有出血可能。有些进展的食管癌生长很快，有长出支架导致再次狭窄的可能，而若再次梗阻治疗上困难就很大了。而且现在所用支架为网状，有些病人进食后会出现食物挂在网上，造成狭窄，放置支架确实有大出血的风险，所以在放置支架方面要权衡利弊。曾经有一患者，病灶范围较广，有明显的外侵，放疗中配合小剂量化疗，病灶退缩一直较好，放化疗结束2个月后，透视发现局部有深在溃疡，为预防穿孔，转介入科行支架置入术，结果术后第二天，大出血死亡。因此，支架置入一定要慎重。而放化疗方面，一般有穿孔征象的病人一般情况较差，穿孔后又很难再次愈合，考虑到安全，一般不做放化疗，主要以支持抗感染为主。

对于有穿孔征象的食管癌患者，在开始治疗前一定要和患者及家属做好充分的沟通，治疗可以选择：

1、最佳营养支持、抗炎等姑息治疗；

2、如果家属治疗积极，能承担穿孔风险，在上述治疗基础上进行低分割放射治疗，深溃疡有愈合可能。不主张同期化放疗，那样肿瘤组织消退太快，新生肉芽组织不能及时填充，增加穿孔可能；

3、穿孔后再放置支架，如亡羊补牢也不迟，可以避免一些并发症和治疗风险。

【曾经治疗有效的案例】

食管癌，瘘了。小剂量顺铂+5-FU,两种药都给小剂量，瘘长好了，效果很好，能进食。下支架和胃造瘘也是办法，但看瘘到何处。食管纵隔瘘，堵住瘘口，不易引流，但也见过经清洗后，手术扑瘘的。瘘后，避免感染源进入，营养支持（静脉、造瘘进食），抗肿瘤治疗，毕竟瘘是癌长破的。

常规处理是：

1、血象高的给与静脉抗生素治疗，不高的给与口服庆大霉素抑制局部细菌感染，保持局部无菌环境。饭后先饮清水，冲洗食管，后服庆大或者阿米卡星，经济实惠。

2、口服云南白药，给与止血生肌

3、静脉输液，保证患者营养供应

4、有龛影穿孔征象，或者放疗几次后梗阻症状明显改善者（对放疗敏感），分割剂量 180cGy/f

5、高危患者，每周复查食管造影，龛影加深者，停止放疗，毕竟安全第一。

6、穿孔者有条件给与支架，没有条件放置营养管。支架不会预防性放置，有过大出血患者，也有放疗后肿瘤消退，支架脱落进入胃中，很被动。轻易不要考虑放置支架，是无奈之举。