乳腺癌内分泌治疗——让我欢喜让我忧

文/其乐融融

其乐融融，康复圈资深病友姐妹。下文都是她在经历了内分泌治疗后，从患者本身的感受出发写下的一些心得体会。文中提到的专业医学知识经由乳腺专家审核过。已经在或者即将要内分泌治疗的姐妹们，可以阅读下，希望可以减轻大家对内分泌治疗的恐惧感。

乳腺癌术后全身性治疗手段的“三驾马车”：化疗有点苦，靶向有点贵，而这个内分泌治疗则是有点烦，也有点累！

要不要进行内分泌治疗、采用哪种内分泌治疗方案本来是非常肯定的医学问题，但为什么要进行内分泌治疗，可能产生哪些副作用，用药期间需要注意些什么问题，哪种方案可能会更好，为什么需要5-10年的长期用药等等，大家在这块的纠结疑问零零种种，疑惑顾虑也颇为繁杂。

个人觉得，作为患者，如果我们能够比较清楚的理解这种治疗手段，药物的作用原理，其可能产生的副作用和相应的应对手段，我们就能更好的调整好心态，做到按标准坚持用药，从而实现较好的疾病治疗和控制效果。

所谓的亦喜亦忧，我想，对这种治疗手段首先是要“喜”的，毕竟有药就是治疗的一大幸事，伴随而来的“忧”只能说是“甜蜜的烦恼”！好了，下面我们言归正传。

1、内分泌治疗为什么值得“欢喜”

相信很多人都听过一句话：“得了癌症是不幸的，但如果是乳腺癌则是不幸中的万幸！”，但为什么这么说呢，你可能会说，因为听说很多早期乳腺癌如果治疗得当、及时，是可以治愈的。

是的，但这只是结果，不是背后的原因。其背后一个非常重要的原因是因为，现代医学研究发现，有部分类型的乳腺癌细胞和人体内的雌激素、孕激素密切相关，也就是病理报告中ER/PR阳性的那些患者，也就是说雌激素/孕激素是这些癌细胞赖以生存的土壤和养料！

因此，一个清晰明了的治疗逻辑就跃然而出了——让癌细胞接受不到这些激素，断其粮草，让环境不再适合它们生长，不就可以达到治疗的目的了吗？是的，这就是乳腺癌的内分泌治疗逻辑，是不是超熟悉的赶脚？

和现在非常流行的所谓“酸性体质”、“碱性体质”等中医养生逻辑其实如出一辙啊，但从治疗逻辑来看更清晰、更靠谱不是！

所以，内分泌治疗现在成为激素依赖型乳腺癌治疗的标准手段，是乳腺癌综合治疗手段中的重要一环，而且其毒副反应轻，相对经济实惠，往往具有其他治疗措施不可替代甚无可比拟的优势。

2、关于内分泌治疗你不得不知道的几点基本常识

既然要给癌细胞断粮，那具体要怎么做才能给它断掉呢？现在主要有两大类实现途径:

途径一：给它吃替代剂，做个比喻就是类似糖和甜味剂的关系；

途径二：断粮，就像大荒年，没有供给。根据这两种思路，形成了目前内分泌治疗方案的两大类用药。

途径一的主要用药在医学上叫选择性雌激素受体调节剂，其代表药物有大名鼎鼎的三苯氧胺（它莫昔芬）和法乐通（托瑞米芬）。作用原理就是让伪装的假雌激素与癌细胞相结合，从而阻断它们与真正的雌激素间的联系，从而达到治疗的目的。

三苯氧胺(TAM)是目前使用最为普遍且有效的内分泌治疗药物，已经使用超过40年，其疗效已经被世界范围内广泛公认，能有效降低乳腺癌复发率和死亡率，且价格低廉。然而它的副作用比较多，容易造成如子宫内膜增厚、息肉、卵巢囊肿、月经紊乱、脂肪肝、静脉血栓、眼底病变等等问题，这些症状往往令患者感到担心，但它们并不致命，相比其抗癌疗效，其副作用总体还是处于可接受范围内的。

第二种类型的主要用药叫雌激素消除剂。由于人体内雌激素产生最主要的途径有两个，一是卵巢，二是雄激素、脂肪等的转化。绝经前女性体内，超过90%以上的雌激素是通过卵巢提供的，另外由肾上腺产生的雄激素、脂肪等通过体内一种叫芳香化酶的物质进行催化后转化后也会形成雌激素。

因此。对于绝经前的女性，如果要进行激素消除，就必须对体内两大途径源进行干扰，而对绝经后女性来说，就只需要切断后一条路径就可以了。

针对这两条不同路径使用的手段是不同的。

1、卵巢去势：

对于卵巢功能的阻断，也叫卵巢去势（OFS），目前可以有几种方法，手术和放疗是比较经济实惠、一劳永逸的方法，但这种方式比较残忍，除非医生认为病情需要，或者患者经济条件比较困难、不再有生育要求等等。

目前采用更多的是药物（促性腺激素释放激素类似物（LHRH-a））去势，因为药物作用是可逆的，也就是说停药后，卵巢功能还可能获得恢复，这样对患者来说，尤其是一些年轻患者保留了一定的生育可能性，身体方面的副反应也会略轻些。其代表药物为诺雷德（戈舍瑞林）、抑那通（亮丙瑞林）。

2、芳香化酶抑制剂（AI）

对于体内通过芳香化酶转化而来的雌激素，使用芳香化酶抑制剂——从名字就很好理解了，它就是用来控制这种酶的，消除了芳香化酶，这种转化过程就无法进行，也就阻断了这条产生途径。

目前临床上较普遍运用的已经是第三代芳香化酶抑制剂了，它包括阿那曲唑（瑞宁得）、来曲唑（弗隆）、依西美坦，和第一、二代相比更安全，身体副作用更小。

但这两类药物带来的主要副作用集中在骨骼钙质流失，关节肌肉疼痛、高血压、血脂异常、性欲降低等方面。由于绝经本身就容易造成骨质疏松，而这类药物的使用会使体内激素水平迅速下降，可能较正常更年期反应更为剧烈，对骨骼钙质流失方面的影响更大，因此建议服药期间注意钙和维生素D3的补充，并定期进行骨密度监测。

如果出现了骨质酥松的情况，可以考虑使用双膦酸盐类药物进行治疗，目前比较常用的有唑来膦酸，它不仅有治疗骨质酥松的功效，同时还能预防和治疗骨转移，因此现在也有医生会建议在进行这种“双抑制疗法“（OFS AI）的同时，半年一次使用唑来膦酸。

当然，以上所介绍的主要是针对早期乳腺癌辅助内分泌治疗的两大类型用药，广义来说，乳腺癌的内分泌治疗还包括大剂量雌激素、孕激素、雄激素，雌激素受体下调剂（氟维司群）等，因为适用范围相对较小，这里就不赘述了。

内分泌治疗的常见困扰

常言道：是药三分毒！药物能帮我们有效控制病情，但随之而来的代价就是副作用的种种表现了，当然每个人具体情况不同，不是所有副作用你都会碰到，即便有副作用，也不是都无法忍受，也不是都会影响到你的正常生活。

知道哪些是常见的药物副作用会让你在遭遇这些问题的时候不至于太过紧张，让你能更好的面对它们。

由于不同的药物带来的副作用是不同的，下面我就分别简单介绍下。

1、烦人的三苯氧胺

吃三苯氧胺的很少有不烦它的，子宫内膜增厚、卵巢囊肿、月经紊乱等等，如果你定期做妇科检查，对这些扰人的异常信号相信你就不会陌生，虽然它通常只是良性的病变提醒，但对于我们这些已经得了乳腺癌的姐妹们来说，真是“整个人都不好了”！但是如果你理解了三苯氧胺的药物原理，你就会发现，其实这些异常的产生其实反倒是正常的。

正如上文所说的，三苯是一种假雌激素，我们用它来迷惑癌细胞，但它还没有智能到只迷惑癌细胞，我们身体里所有需要雌激素的正常细胞其实也被她迷惑了，当子宫、卵巢接触不到真正的雌激素后它就很难正常工作，内膜增厚、卵巢囊肿、月经紊乱等等异常表现就出现了。

关于内膜增厚这里多说两句，我们的内膜其实是伴随每个月经周期从薄到厚，到经期自然脱落的周而复始的过程，因此如果你的月经周期变长，内膜异常增厚的概率就会大大增加，月经来了，它就会薄下来。

所以如果你还未绝经，服用三苯氧胺，内膜增厚那就是再正常不过的表现啦，专家经验，内膜在 19mm（正常范围4-10mm）以下都是可以接受的啦。

但如果您已经绝经，出现阴道出血、内膜增厚的现象，则需要引起重视，在美国，其标准是内膜超过8mm则可能需要考虑活检。通常情况下，这种因药物引起的异常出现恶性病变的概率非常低，我们只需要定期观察，如果出现内膜增厚比较厉害、卵巢囊肿增大非常迅速等情况，建议及时与乳腺肿瘤科医生进行沟通，千万不要自行处理。

2、容易内伤的“双抑制疗法”

“双抑制疗法“最常见的副作用表现在骨质方面，当然骨质酥松一般是感觉不出来的，通常更显而易见的表现是肌肉关节的酸痛，比如肩关节、指关节、腕关节、髋关节、踝关节等等，通常这些疼痛本身都可以承受，并不太影响生活，但它带来的心理负担却并不轻。

对的，估计你已经猜到了，就是“会不会是骨转移了？”，再联想到药物对骨质方面的影响，真是“吓死宝宝了！”怎么说呢，通常情况下这种肌肉骨关节酸痛都只是药物的副作用的正常表现，而且很多人其实在化疗结束后也会出现肌肉骨骼酸痛的症状，大概率是化疗后遗症，需要一段时间才会好转，这类疼痛通常在适当活动后，或者按摩后能够有所缓解，而如果出现明确痛点，持续疼痛无法缓解，那最好还是去医院做个骨扫描排除下放心。

除了骨骼问题，这种方案带来另外一个比较大的困扰，一种隐秘的痛——卵巢抑制了，对夫妻生活是会有一定影响的，欲望需求也会形成一定抑制。当然，有研究说，控制性欲的并不是雌激素，而是雄激素，因此卵巢抑制后还是能够进行正常夫妻生活的，但个人的亲身体验是，影响还是或多或少有，但重要的是——事在人为！

药物带来困扰是一定的，但夫妻间的问题绝不仅仅只是这个药就能起到质的改变的，它和家庭生活中需要面临的所有困难一样，如果夫妻双方愿意一起共同面对，一切就都不是问题！

关于内分泌的常见问题

1、服用药期间是否需要定期检测内膜？

现在服用三苯氧胺的姐妹们可能大多数都在监测自己的内膜厚度，很多医生其实也是这么要求的。

但如果对上文中三苯氧胺的药用原理理解了你就会发现，绝经前、绝经后在这个问题上性质是两样的，如果你未绝经，那么这种药物性内膜增厚其实就是正常的药物性反应，不必进行刮宫这类激进的医疗操作，增加监测次数也意义不大，但如果是已经绝经，那么再出现这种增厚或卵巢囊肿、阴道出血一类症状就需要马上就医了。

如果你是用的抑制疗法，一般也不太会出现内膜增厚、卵巢囊肿一类问题，在长期抑制下，子宫卵巢应该是呈现萎缩状态，如果出现异常表现，则需要及时就医，查明原因。

2、服用三苯氧胺期间雌激素高正常吗？

没有问题，这是药物的正常反应。三苯的药用原理就是和雌激素去竞争，优先和细胞结合，因此真正的雌激素就会游荡在血液中无处可去，这个时你去查激素水平，当然会比正常情况要高，所以不必担心。

而且如果你不是处于围绝经期，有换芳香化酶抑制剂类药物的需求，其实是没有太大必要去监测激素水平的。

3、妇服用三苯氧胺期间来月经了怎么办？

用三苯氧胺期间来月经是正常的，这种现象并不会影响治疗效果。现在会有一种情况是医生要求吃三苯后月经恢复就换打诺雷得（抑那通），吃芳香化酶抑制剂，有人会误解不是因为月经恢复了，激素水平高，三苯效果不好了。

我估计这是她的主治医生可能本来就给她制定的内分泌方案是让“打针 吃药”的，但是因为这个针比较贵，很多地方还不进医保，而化疗后，很多人都会暂时性停经，既然在停经，其效果和打针就是一样的，所以从经济角度考虑，就不浪费这个钱了，所以这是医生为患者考虑的良心行为啦！

4、什么情况下需要联合卵巢抑制进行治疗

目前研究发现年龄、淋巴结是否有转移是考虑是否采用这一疗法的重要参考指标，如果你年龄低于35周岁，或者年龄低于四十周岁，且伴有腋下淋巴转移，既往试验研究发现，内分泌治疗联合使用诺雷得或抑那通，相对效果更好。

但因为每个人具体情况不同，适合的才是最好的，医生在为你出具方案时会综合考虑你的病理指标、既往治疗方案和个性化需求，因此不建议大家按图索骥，如果对自己的治疗方案有困惑或希望进行调整，可以和自己的主治医师进行沟通，并遵照医嘱进行，不要自行调整。

5、内分泌药物为什么要吃5-10年那么久？

医学研究发现，我们虽然通过内分泌治疗改变身体内环境，让条件不适合癌细胞生长，但它们却非常狡猾，并不是马上死去，而是转为休眠状态。

因此，内分泌治疗必须要长期坚持才能获得好的效果。统计数据显示，对于需要内分泌治疗的乳腺癌亚型，虽然其复发转移率总体不高，但风险却并不会随着时间的推移而明显下降，如果不能按规范坚持服药，或者擅自减低药量，就有可能让癌细胞获得养料，从而让自己暴露在复发、转移的危险之中。

因此坚持长期规范用药对癌细胞的控制就显得尤为关键。

现在对于内分泌治疗的使用时间、方法医学界一直在探索，近期有一项研究比较了内分泌5年与10年治疗的差别，认为对一些高危人群，10年的内分泌治疗可以使患者获得另一个10年的生存获益，近一步降低复发风险，为了达到更好的治疗效果，现在甚至有可能要求部分患者终身用药。