消融手术

靳勇主任

为我们解读肺结节消融

 磨玻璃在国外做消融的多不多？是否都是老年患者，是否跟国内一样，都是无法手术不得已才做这个选择呢？

热消融技术已经成为肺部肿瘤多学科综合治疗领域的重要手段，特别是对于早期不能耐受外科手术切除的周围型肺癌患者有可能成为首选，但是尚缺乏大规模的、多中心的、随机的、前瞻性的临床研究。

一次消融不超过两个，一生中总共最多能做几个？

对于消融的次数没有限制，但最多见于转移性肺肿瘤的消融，曾经为一个双肺多发转移的患者进行了3次超过10个病灶的消融。

 对位置有没有限制？比如靠近肺门、大血管的病灶，是不是不容易做？

热消融对结节的位置有一定的要求。消融的适应症应该是周围型肺癌或者结节，对于侵犯肺门的肿瘤，首先建议手术或者放疗。对于临近大血管的肿瘤或结节，并不是消融的禁忌症，但要在操作中做到仔细谨慎，避免对大血管的穿刺损伤。

如果结节贴近胸膜 ，消融会烧坏胸膜吗，会有什么后果?

靠近胸膜的结节，消融后最常见的并发症是反应性胸腔积液。打个比方，就像手上的皮肤被热水烫过之后的水泡，是机体为了避免组织热损伤而自动做出的反应，绝大多数的积液可以自行吸收，如果积液量过大，影响呼吸，可以通过穿刺引流的方法抽出积液。对于胸膜不会造成不可逆的损伤。

两次消融的间隔时间需要多长呢？

这个取决于前次消融的损伤情况，如果前次消融没有气胸、出血、胸腔积液等并发症，是可以在观察一天以后第二天继续消融的。我通常会间隔一周，因为我目前安排每周一天时间做消融手术。

中间有空泡的磨玻璃可否消融?

磨玻璃结节内的高低密度变化均不影响消融操作及效果，对于消融效果的影响因素只有病灶的体积（直径超过3cm会降低完全消融率），对于安全性的影响因素可能包括病灶的位置（靠近大血管、大气道风险提升）,中间有空泡的磨玻璃结节。

我们之前咨询过上海一位医生，他自己就是做消融的，但他建议我们首选手术，在迫不得已时才考虑消融，原因是消融效果如何“死无对证”。请问靳主任怎么理解他的说法呢？

每个医生因为自己的知识体系和背景不同，对很多新的问题还是会存在一些不同的看法 。这里面涉及两个问题：1.消融效果：我同意消融效果“死无对证”，但大家注意到这个词了吗？第一个字是“死”，首先对于小结节消融一定是能让组织和细胞完全坏死的。2.病理诊断：如果您一定要获取一个病理结果，一定需要有这个报告才对自己或者保险公司有个交代，那么我同意，消融的同时取病理还是有20%左右的阴性结果的，尤其是对于非常小的结节，病理标本的获取能力是与病灶大小成反比关系的。

总结一下，消融与手术在对于小结节治疗的效果上是一致的，但对于取得病理标本获取病理诊断的能力上消融要劣于手术。

消融可以进医保吗？

各地医保政策有所不同，请咨询当地医保机构。目前，在苏州（尤其是我所在的苏州大学附属第二医院），由于我们的工作得到了广大群众和医保管理部门的认可，肿瘤消融可以进入医保报销。

微波消融，冷冻消融，射频消融哪个方式最适合我们多发的，对身体伤害最小?

上述三种消融技术是目前临床上常用的肺部肿瘤局部消融治疗技术，并各有一定优势。

三种消融技术比较

1：直径 ≤3cm的肿瘤，三种消融方式均可获得良好的治疗效果。RFA电极的适形性好，可以通过调节消融电极来保护邻近脏器，但是受血流和气流的影响较大。

2：直径＞3cm，尤其是＞5cm的肿瘤，MWA因其消融时间短、消融范围大，明显优于其他两种消融方式，且微波消融受到血流灌注的影响小，更加适合治疗邻近大血管的肿瘤。

3：冷冻消融形成的“冰球”边界清晰，易于监测，可应用于邻近危险脏器的肺部肿瘤。但冷冻消融在治疗过程中消耗患者血小板，对于凝血功能差的患者，应避免使用冷冻消融。

在肺部肿瘤消融中RFA在临床应用最广，积累的经验最多。由于MWA的突出优势，对于肺部肿瘤消融其将有可能要取代RFA，但是要避免微波的过度消融导致的正常肺组织的损伤。

现在我们的GGO随访无变化，可能属于静止状态，采取消融部分，会不会打破平衡，刺激其他GGO的生长?

GGO的发展往往是一个长期慢性的过程，如果在随访期内大小、密度和周围情况没有改变，可以继续随访，不必选择积极的处理手段。另外，对于结节的穿刺和消融，没有证据表明会刺激生长或者造成转移。我需要再次强调的是，消融属于治愈性治疗手段，效果与外科切除是一致的。

6毫米左右的磨玻璃结节消融之后，大概几个月CT表现才会明显看到变化，比如变成条索影之类？

热消融后由于消融区周围的出血、水肿、渗出、炎性细胞的浸润，消融范围要大于目标肿瘤，而这种影像学表现将持续3-6月，因此传统的实体肿瘤疗效评价标准（RECIST）不适合用于热消融后局部疗效的评价。

消融后1--3个月内病灶增大，3个月后病灶保持稳定或逐渐缩小。

消融成功的关键是精确定位吗？消融针刺中几毫米的中心？病灶只有几毫米大，除了CT影像导向，还有什么仪器设备确保消融针刺中病灶中心?还是主要凭医生经验?(这是我们最关注的！如何确保消融针刺中病灶中心？)

这是一个技术问题，对于不超过1cm的结节进行消融，目前唯一可以采用的影像学手段是CT引导。CT引导下可以清晰地看到我们的消融针穿刺到结节中心，这个一方面要靠医生的临床经验，另一方面，CT的扫描观察指导医生调整针的方向和深度直到按计划插入到目标。只要CT扫描上可见的非特殊部位病灶，是一定可以穿刺到位的。CT扫描可以确保穿刺到病灶中心，且我们一定是穿刺到位后再进行消融的。

消融两三个对肺功能影响大吗？有没有必要提前干预，我的意思是在随访出现变化前？

这是两个问题，第一，消融2-3个结节，如果都是1cm以下的周围性结节，实践中则对每个结节的消融直径不超过3cm，对正常肺功能的影响极低。消融中可能出现气胸、出血等并发症，但一般都能在临床观察或者处理后完全痊愈。必须说明的是，如果患者本身存在心肺功能的重度不良（长期慢性阻塞性肺病，容易气粗，经常需要吸氧）等，穿刺消融的风险较高，建议进行心肺功能评估后谨慎选择。第二个问题，我建议对于初次发现的结节，除非影像高度怀疑恶性，都应该进行至少3-12个月的随访后再确定是否需要治疗。磨玻璃结节的发展变化是个非常长期的慢性过程，随访观察通常是安全的。

我以前看资料好像有提到，消融有把结节打散，癌细胞掉落种植，有这种可能性嘛？

我非常理解您的顾虑，但是我们在讨论一些医学问题的时候还是希望尽量做到客观和精确。您的文献出处可以告诉我，我来进一步学习。但根据我目前文献阅读和经验来说，对于肺结节消融造成的种植转移的可能性非常低，低到几乎没有任何可以统计的数据。我看到过文献关于肺部肿瘤穿刺活检的肿瘤种植比率，为0.016%至0.018%，请注意活检和消融的共同点是都要经历对肿瘤/结节的穿刺，不同点是活检穿刺完拔出针时有极低的带出肿瘤细胞的几率，而消融穿刺之后马上进行超过100℃高热的肿瘤杀灭，针尖周围几乎不会有存活的肿瘤细胞。

你了解SBRT吗？相比较而言各自有什么优势？

您这个问题非常专业，对于SBRT治疗I期肺癌的研究非常火，SBRT和外科手术治疗的对比结果显示SBRT可能优于外科手术，结果非常震撼，已经开始撼动传统外科的领域。SBRT与热消融的对比文章不多，我读到2018年底在放射及介入学界最顶尖的杂志的一篇对比文章，从下面我拷贝下来的生存图可以看出，对于I期非小细胞肺癌的治疗，局部热消融和SBRT获得的生存是一致的，这个数据的来源是美国全国肺癌的治疗数据库。