缩瘤降期！谈谈乳腺癌的新辅助治疗

缩瘤降期！谈谈乳腺癌的新辅助治疗

众所周知，中国乳腺癌患者群体非常庞大，虽然绝经前乳腺癌患者占所有乳腺癌患者一半以上，但  绝经后乳腺癌患者  所占的比例越来越大。加之老年患者增多，预计新辅助内分泌治疗的适用人群会增加。

目前研究证实，绝经后HR阳性乳腺癌患者如接受内分泌治疗，使用AI（芳香化酶抑制剂）治疗要比三苯氧胺能够取得更多的保乳率、有效率，奠定了AI在新辅助内分泌治疗中的地位。

有研究显示，对于HR阳性患者：

• 在接受新辅助内分泌治疗后，再进行手术治疗，很多患者不会继续接受辅助化疗治疗。

• 如果患者在先接受新辅助化疗后再进行手术治疗，后续大多数患者会接受辅助内分泌治疗。

通过对以上两组人群进行对比分析后发现，优先接受新辅助化疗的人群所获得的DFS（无病生存期）更优，差异具有统计学意义；上述结果因为存在治疗不平衡的偏倚，以DFS为终点并不能完全说明新辅助化疗疗效优于新辅助内分泌治疗。

目前来讲，还有一种新辅助化疗和新辅助内分泌治疗联合治疗的方式。

CBCSG 036临床研究发现，对于Luminal A型乳腺癌患者，在新辅助化疗的基础上联合以AI为代表的新辅助内分泌治疗，并不能明显改善患者的保乳率和pCR（完全缓解）率。

 绝经前乳腺癌患者  很少会接受新辅助内分泌治疗，即使采用，绝大多数建议是采用卵巢功能抑制联合内分泌药物治疗。

对于相对比较年轻的绝经前患者，大多数患者在非疫情环境影响下会采用新辅助化疗，而非新辅助内分泌治疗。

本次疫情中的实践表明，很多绝经前患者在接受「新辅助内分泌治疗」后，肿块得到比较好的缓解，也坚定了新辅助内分泌治疗对绝经前乳腺癌患者的治疗作用，未来希望能够开展新辅助化疗和新辅助内分泌治疗在绝经前乳腺癌患者的头对头临床研究。

举例来讲，在新辅助内分泌治疗的基础上联合一个新的靶向药物，比如说CDK4/6抑制剂。

目前，在晚期临床研究中，以帕柏西利（爱博新）为代表的CDK4/6抑制剂相关临床研究均证实了添加CDK4/6抑制剂可显著改善患者PFS（无进展生存时间），甚至在二线以上治疗可以改-善患者的OS（总生存）。

在新辅助治疗期间是否也有可能通过它来加速肿瘤的缓解，从而取代或替代新辅助化疗的部分地位。这类临床研究目前已经开展，结果如何我们拭目以待。

新辅助内分泌治疗结束以后，术式影响并不大。总体来讲，新辅助内分泌治疗和新辅助化疗在保乳率方面的差异，并不是很显-著。

• 对于Luminal A型乳腺癌患者，新辅助内分泌治疗总体疗效非常不错，相反，新辅助化疗的疗效却是偏弱的。

• 对于Luminal A型老年绝经后患者，新辅助内分泌选择权重可以高一些，时间可以长一些，以便达到最佳疗效。

总体来讲，HR 乳腺癌患者新辅助内分泌治疗对后续的外科选择影响不大。

经过长期随访以后，仍然有20%-30%乳腺癌患者会出现转移或复发。对于HR 乳腺癌患者，会在五年、甚至十年以上，以相对固定的比例出现复发事件。

针对这一现状，临床实践中有延长内分泌治疗的策略。对于复发乳腺癌患者，首先要明确是属于原发性耐药还是继发性耐药。

 原发性耐药  指在辅助内分泌治疗两年之内所出现的复发。

 继发性耐药  指辅助内分泌治疗2年到结束一年内出现的复发。

 敏 感 复 发  所有的内分泌治疗结束以后一年以上出现的复发。

在对人群进行区分后，对于后续的治疗决策是有很大帮助的。

对于 敏感复发 的患者，可以恢复原来或适当更新内分泌治疗方案，在此基础上，也推荐 联合CDK4/6抑制剂  改善患者的PFS时间，最长甚至可以达到三年左右。

对 原发性和继发性耐药 的患者，推荐化疗或内分泌治疗药物联合CDK4/6抑制剂或者其它靶向药物。就部分CDK4/6抑制剂来讲，二线治疗OS延长获益可近10个月。

从临床医生角度来讲，判断内分泌治疗期间的耐药与否，对于后续治疗的决策、OS延长等起着至关重要的作用，这也是临床实践和指南所推荐的。