【科普】什么是前哨淋巴结活检？（转发）

原创： 刘哲斌 复旦大学附属肿瘤医院 今天
什么是前哨淋巴结？
首先来看一看乳腺的解剖，
乳腺组织内的淋巴管网和乳晕皮下的淋巴管丛相交通后，大部分引流到腋窝的淋巴结，少部分引流到内乳淋巴结，这样的解剖特点决定了大部分乳腺癌细胞转移的第一站为腋窝淋巴结。所以在乳腺癌的手术的时候需要知道淋巴结有没有转移，如果有转移，则需要进行淋巴结的切除。
怎么知道腋窝淋巴结是否发生了转移呢？
这时就需要检测“前哨淋巴结”了。所谓“前哨”，也就是“哨兵”，“腋窝淋巴结”就是“兵营”。“哨兵”是“兵营”的最前沿，如果“哨兵”被侵犯了，“兵营”也可能被侵犯；如果“哨兵”没有被侵犯，“兵营”基本可认为是安全的。
为什么要进行前哨淋巴结活检？
在十年前，乳腺癌的手术同时就不管三七二十一进行腋窝淋巴结清扫了，是不会在乳腺癌的手术过程中关心腋窝淋巴结是不是真的有转移了，做手术时都认为将腋下的淋巴全部“清扫”才安全。由于科学家和临床研究者对乳腺癌这个疾病认识的不断深入，了解到并不是所有的乳腺癌都会有腋窝淋巴结转移的，早期乳腺癌，肿瘤小于1厘米的，100个乳腺癌患者中有淋巴结转移的才不到7个，癌肿小于2厘米的，淋巴结转移率约为10%，2~3厘米的患者中也只有30%在疾病诊断的同时已经出现了淋巴结的转移，也就是说，有70%甚至以上的病人都没有淋巴结转移。前哨淋巴结活检的伤口非常隐蔽而且微创，淋巴结清扫术则会带来一些术后并发症，接受淋巴清扫后的患者往往都会为肿胀、粗大的胳膊感到苦恼，手臂疼痛不适，活动受限，不仅影响美观，更影响生活。腋淋巴结清扫术后的上肢淋巴水肿的发生率约为25％，程度不同；严重的淋巴水肿可能继发感染、甚至淋巴管肉瘤；目前，腋淋巴结清扫后的水肿淋巴水肿重在预防，若不重视预防，淋巴水肿常进行性发展，重度的淋巴水肿尚无较有效的治疗方法。传统的乳腺癌根治手术后进行腋窝淋巴结清扫的一个目的就是为了确定分期，看看淋巴结有没有转移、有几个转移，用以判断预后，而且应用钼靶片普查后发现早期病人越来越多，术后广泛应用全身辅助治疗可以起到很好的疗效，所以我们认为，在有些情况下，做乳腺癌手术，没有必要所有的患者都进行腋下淋巴结的清扫。
如何判断要不要做淋巴清扫呢？
指南明确提出，临床腋窝淋巴结有转移的乳腺癌病人手术时应常规实施腋窝淋巴结清扫，因此，术前判断存在腋窝淋巴结转移的乳腺癌病人，腋窝淋巴结清扫是乳腺癌手术的规范和要求。对于术前临床诊断没有腋窝淋巴结转移（cN0）的早期乳腺癌病人，采用前哨淋巴结活检，如果前哨淋巴结活检阴性可不做进一步的腋窝淋巴结清扫的观念已被广泛接受，也已成为国际和国内的共识。术前判断前哨淋巴结是否转移可以借助医生体检、超声波、钼靶、MRI和穿刺活检等。
在手术前，外科医生会借助超声等影像学技术如B超等来初步检查患者腋窝淋巴结是否肿大。对于临床检查腋窝淋巴结阴性的患者，通常会在手术时需进行前哨淋巴结活检，再次检测有无淋巴结转移，以确定是否需要进行腋窝淋巴结清扫。复旦大学附属肿瘤医院开展了B超引导下淋巴结穿刺，提高术前淋巴结转移与否的诊断准确性，对于穿刺见癌细胞的患者进行腋窝清扫，未见癌细胞的患者仍然进行术中的前哨淋巴结活检，再决定是否清扫腋窝。
如何准确的寻找前哨淋巴结呢？
前哨淋巴结是判断是否需要淋巴结清扫的关键步骤。所谓的前哨淋巴结是乳腺癌转移的第一站淋巴结，如果没有发生转移，接下来的远处的非前哨淋巴结的转移几率就非常低，所以可以用前哨淋巴结的情况来预测腋窝淋巴结的转移状态，这样就可以有针对性地对有转移的病人进行腋窝淋巴结清扫，准确率可以超过95%。如果没有转移，只摘除前哨1～3个淋巴结，就可以使绝大部分的病人免受腋窝淋巴结清扫带来的痛苦。
检测前哨淋巴结的方法可以有染料显色法和核素法，外科医生会将一种称作示踪剂的物质，可以用一种染料“亚甲蓝”或用同位素注射于肿瘤周围，示踪剂会沿着淋巴道前进并到达前哨淋巴结；染料法在术中进行示踪剂的注射，数分钟后切除被示踪剂染色的淋巴结；核素法一般在术前一天进行核素注射，术中使用伽马探测仪找出有核素热点的淋巴结进行病理切片化验。外科医生一般会找到2~6个前哨淋巴结交由病理科医生快速进行紧急会诊，在术中判断是否存在腋窝淋巴结转移。无论使用哪一种方法或两种联合使用，都有非常高的准确率，这一技术已经在临床工作中广泛开展并写入指南，对于术前临床（体检和影像学）检查淋巴结未发现肿大或可疑淋巴结的乳腺癌患者，术中前哨淋巴结阴性的患者，就可以避免淋巴结的清扫术。
术中如何检测前哨淋巴结是否转移了呢？
病理科医生接到标本后则会立即进行印片细胞学或者冰冻病理切片等特殊的病理检查，并在30分钟至一个小时内出具诊断报告。如果淋巴结内无转移，那就不必再作淋巴结清扫了，在术后病理科医生会按常规方法再次进行石蜡包埋制片和病理诊断，石蜡病理诊断报告。冰冻病理和石蜡病理通常情况下结果一致，但由于术中快速病理检查是采用特殊方法进行的病理检查，并且检查的时间受到严格限制，还是会存在不一致的情况（即假阴性，这种假阳率约2-5%，非常低），最后以石蜡病理报告为准。
如出现假阴性，即术中病理未发现癌转移但石蜡切片病理报告为转移，此时有时候需要对患者再次进行腋窝淋巴结的局部治疗。腋窝局部治疗包括腋窝淋巴结清扫及腋窝放疗，对于前哨淋巴结转移个数为3枚以内的患者也可以不进行腋窝清扫而通过放疗的方式同样可以达到与腋窝清扫相同的治疗效果，前提是所有前哨淋巴结活检阳性的患者需要一些全身辅助治疗，需要患者术前与医生进行充分的沟通。
前哨淋巴结能保证准确性吗？
之前提到过病理的假阴性，此外，前哨淋巴结活检术操作本身会存在低于5%左右的假阴性，即在很少情况下肿瘤跃过前哨淋巴结而向其他淋巴结转移。这是一个极低的假阴性数值，被大部分医生所认可的假阴性安全范围，并且，随着乳腺癌治疗方法的增加，全身治疗的辅助和放疗的跟进，虽然有一定的假阴性，腋窝复发的概率仍然非常低，小于1%。前哨淋巴结的假阴性从某种意义上说是由于检测技术的先进导致的，也和医生的学习曲线相关，越有经验的医生假阴性率越低。当然我们在选取前哨淋巴结的适应症的时候，也要满足一些条件来降低假阴性率的发生，例如，取出淋巴结个数大于3枚可以显著降低假阴性，有条件的医院应该进行双示踪，排除一些前哨淋巴结活检的相对禁忌症比如新辅助化疗、BMI很高、腋窝和乳房活检的病史等等。前哨淋巴结活检保证安全前提下保护患侧肢体功能及术后的生活质量，目前已成为了欧美国家临床治疗的标准模式，在我国也已经开始推广并逐步走向成熟。