乳腺癌与甲状腺癌的“微妙”关系

首先请大家看一下上图“2014年中国女性恶性肿瘤的前五位“的数据，这是今年初刚刚发表的。左边是全国数据，中间是城市数据，右边是农村数据。我们可以看到，乳腺癌在全国的排位中排第一位，发病人数是28万；在城市也是第一位，发病人数19万；在农村是排在第二位，发病人数9万多人。

我们再往下看，全国女性的比例里，甲状腺癌排在第4位，有12万7千人；在城市里也是第4位，有9万5千人；在农村里它排到了第8位。至于为什么排第8位，我后边会介绍。

大家再看这张幻灯，这是今年刚刚发表的“2014年北京户籍女性恶性肿瘤的前5位“，乳腺癌仍然是第一位，有4000多病人，发病率是66/10万，每5个新发女性恶性肿瘤病人中有1个是乳腺癌患者。甲状腺癌排在第三位，有2570个人，每10个新发女性恶性肿瘤病人中有1个是甲状腺癌患者。所以甲状腺癌和乳腺癌在女性癌症发病人数里都是比较高的。

你得了一个恶性肿瘤，之后患第二种癌的几率也比别人高一些。美国有统计表明，有18%的恶性肿瘤患者会患上第二种恶性肿瘤。那么我们说甲状腺癌与乳腺癌的微妙关系微妙在哪里呢，就微妙在这两句话：“乳腺癌患者甲状腺癌的发病率高于普通人群，甲状腺癌患者的乳腺癌发病率也高于普通人群”。我今天先把包袱抖开，再来讲后边的故事。

我们今天先介绍一下：甲状腺结节、甲状腺癌的一般概念，还有乳腺癌患者患甲状腺癌的风险，以及乳腺癌患者容易发生甲状腺癌的原因，还有乳腺癌康复者有甲状腺结节的处理原则。

甲状腺在哪儿呢？我们知道甲状腺是一个内分泌器官，离乳腺不远，往上一点，就在喉结（男女都能摸到）下方、气管两旁。你可以摸一摸能不能摸到，正常时看不到摸不着的，如果你能够摸到、看到，那就是甲状腺肿大了。它的特点是随着吞咽动作，肿大的甲状腺或者甲状腺结节会上下活动。

这张图是从甲状腺的后边来看，它周围都是一些重要的解剖结构，其中比较重要的是我拿双红线标的这个黄色的喉返神经，它从动脉后边绕一下绕到甲状腺后边入喉。喉返神经是管声带运动的，如果你做手术不慎损伤了神经，或者肿瘤长得比较大把神经裹进去了，切除的时候把神经损伤了，那么你说话的时候一侧声带就会麻痹，说话就会哑，症状会持续好几个月。

还有单条红线指着甲状腺后方的一个黄色结节，这个结节因为在甲状腺的旁边、后方，所以我们称它为甲状旁腺，一般人有四个。甲状旁腺是管我们体内钙的代谢的，如果损伤、或者缺血，就会导致甲状旁腺功能低下，血钙浓度就会低一两周再恢复。如果手术范围很大，不慎将四个甲状旁腺都切除了，就会发生永久性甲状旁腺功能减退，就非常麻烦，需要每天补钙，甚至静脉输液，给病人带来很大的痛苦。所以甲状腺手术是有一定风险的，决定做这手术要非常慎重，如果要做，要去找专家。

甲状腺作为人体的最大内分泌器官，主要的作用是合成甲状腺素。甲状腺素的合成是需要碘的参与的，我们国家之前有很多地区缺碘，在补充碘盐之后，由于缺碘造成的甲状腺肿大——大脖子病——在我们国家就明显减少了。

甲状腺素的作用是促进生长发育和蛋白质、脂肪、葡萄糖的代谢，每一个细胞的代谢都离不开甲状腺素。比如说心脏、心血管，甲状腺素维持你的心率，如果甲状腺素增加，你的心率就会加快，所以甲亢病人的特点是休息时心率也特别快。

再有甲状腺素维持我们人体消化道的正常蠕动，让我们的骨骼肌有力量，能够进行神经肌肉的收缩，所以如果你是甲亢或者甲减就会没劲儿。

我们下边讲一讲什么是甲状腺结节。甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的病变，而且我们称甲状腺结节必须在超声检查中证实确实有结节，甲状腺有时你能看到它，但是那是均匀的肿大，不能称作结节。

目前甲状腺结节多是临床上摸不到的，而是在各种影像学检查中偶然发现的结节，称作：“甲状腺意外结节”，而且目前结节绝大多数都是由此发现的。比如体检时的甲状腺B超，或乳腺患者做胸部CT、核磁，顺便把甲状腺扫上了。

有时你因为头晕去查体，查脑血管的超声，甲状腺就在颈血管的内侧，超声的探头一歪就能看到甲状腺，偶然发现，医生就会告诉你甲状腺有结节，让你进一步去看病。有时你做PET/CT啊，也可以发现甲状腺位置有结节或者有浓聚。

甲状腺结节是非常常见的。我们当初不使用B超的时候，在正常人群中通过触诊能摸到的结节只占5%，现在由于用了超声技术可以看到非常小的结节——2mm的结节都能看到——所以现在普通人群甲状腺结节的检出率可高达20%-70%。北京地区曾经在社区里做了一个调查，50岁以上的人群，50%以上可以发现结节。结节在沿海地区和城市的发生率要高于西部地区，其中女性比较常见，女性和男性的比例为4:1。

我们重点谈一谈发现了甲状腺结节，在什么情况下需要做手术呢。这张幻灯是我要今天要说的重要的内容，结节很多，刚才说了50岁以上的人，一半都有结节，是不是都要开刀治疗呢，肯定不是。

我们只有几种情况需要开刀：

1、结节很大，压迫到气管或者食道了，吃东西或者喘气不舒服，这种叫做有压迫症状，可以考虑开刀。

2、结节是恶性的，也就是说甲状腺癌，或高度怀疑癌，这也需要开刀，好在这种情况只占所有情况的5%-10%。

3、还有一些结节会产生甲状腺素，使你的心跳快、吃的多、消瘦、没劲儿，老跟人生气，即甲亢表现，这种情况我们也建议开刀。

4、有的比较年轻的女同志，结节长得比较大，一说话结节上下动，觉得不好看，影响美观，也可以考虑开刀。

5、还有就是虽然我们告诉患者结节是良性的，不需要担心，但是患者非常焦虑，顾虑，老担心这个结节会不会癌变、恶变，这种情况我们也酌情开刀，缓解他心理上的压力。

总结来说，80-90%的结节都不需要手术。

那么既然通过B超发现了结节，怎么判断它是良性还是恶性的呢，因为恶性的要开刀啊——那么，还是靠B超。恶性结节是有一些特点的，大家也不需要记，因为医生都知道，他能告诉你。

首先是结节的高度>宽度，这跟乳腺癌的良性恶性是一样的，我上次讲课讲过，乳腺的良性肿瘤像一个鸡蛋横躺在那里，恶性的像一个鸡蛋立起来了，高比宽要大了，甲状腺也是这个特点。如果发现很多的微小钙化，这是高度怀疑是癌的特点，因为恶性的一般来说没有包膜，边缘不清楚，还有低回声，颈部能发现转移淋巴结的表现。

如果B超有这些表现，怀疑是恶性的，进一步诊断的措施就是细针穿刺，这是非常重要的一个诊断手段。总有病人问，穿刺疼不疼？我们医院是打一点麻药的，很多外国人穿刺根本就不打麻药。而且这是没有风险的，因为我们用的是细针，不是粗针，这跟乳腺癌的穿刺是不一样的。另外它不会引起肿瘤播散，即便把癌扎破了，带出几个细胞来，也不会引起播散的。全世界每年进行甲状腺癌穿刺的例数在二三十万，目前来说报道穿刺引起肿瘤播散的，不到10例，基本是忽略不计的。

下面我再介绍一点甲状腺癌的概念和治疗方法。甲状腺癌是最近10-20年来，发病率增加最快的癌；主要是B超偶然发现发现：低回声、边界不清、微小钙化、淋巴结异常这些特点；多发于女性；女性和男性的比例是3:1；而且目前大部分甲状腺癌是甲状腺乳头状癌，这种类型的预后都比较好。大概95%以上患这个癌的病人经过合理手术治疗都可以和正常人一样终老。

甲状腺癌为什么增加的这么快呢，主要原因就是B超在体检中的广泛应用。甲状腺癌在韩国女性的发病率是占第一位的，而且发现的一般都是很小癌：不到1、2厘米的癌。另外还可能的原因就是辐射增加，在我们现今的社会，尤其是在医院，2000年各种医疗仪器带来的辐射量是1970、1980年的4倍，现在又要比2000年更多。再有就是补碘，当然这个观点是有争议的，是不是补碘过量导致癌的增加，现在没有明确的结论。

大家看看这个图，这是韩国三年前发表的文章，说韩国的甲状腺癌开始流行了，后来找原因，他们认为和用B超筛查有关系：1997年之前甲状腺癌发病率非常低，在1997年之后韩国政府给乳腺癌、胃癌、肠癌、肺癌的患者提供免费的筛查。在查乳腺的时候，一些医生觉得甲状腺反正距离这么近，就一起做了检查。后来就发现了许多甲状腺结节，进一步做穿刺，就发现了很多甲状腺癌。所以这跟B超筛查是高度相关的。

那么我们再来看看上海地区的甲状腺癌发病情况，上海每年会发表一篇文章，总结本地区患各种癌的情况。我把他们每年的文章数据总结了一下做成一张图。大家可以看到我们国家1996年开始全民补碘，初期的时候甲状腺癌的增加并不明显——红线表示女性，蓝色表示男性——这两条线在2006、2007年左右明显上升了，因为我们国家卫生部从2004年开始推广了健康体检产业，由于大量的体检公司给大家做检查，把甲状腺也作为器官给筛查了，因此发现了大量的甲状腺癌。

B超筛查出这么多甲状腺癌，有没有过度检查呢？有没有过度检查导致的过度治疗呢？这个在学界是有巨大争议的，因为有相当部分的甲状腺癌，不怎么长，或者长得很慢。国际上很多国家发现，即便是病人因为其他的疾病去世了，把他的甲状腺取出来化验，从里边发现甲状腺癌的几率平均是5%。可以说你不查他也不知道，直到去世也不知道。

有争议的问题需要更多的研究、更多的数据来回答。如果得了甲状腺癌，最主要的治疗方式是手术，手术几乎是可以把甲状腺癌治愈的，不需要放疗、化疗。在切除甲状腺之后，多数人是需要服用甲状腺素来替代的——因为你自己不产生了——这种情况需要终生服用。有部分的微小癌（<10mm）是可以动态观察的，一年、半年做个B超看，如果它长大了以后再手术也是可以的，现在已经证明了这个做法是可以的。

我特别要提出来，现在市面上有一些单位做宣传，建议人们去做甲状腺结节或者甲状腺癌的射频治疗，我是坚决反对的。原因有三个：

1、良性的、绝大多数的甲状腺结节都不需要治疗、不需要开刀，那为什么要去做射频呢；

2、做射频治疗的医生一般是超声科医生，他们没有完整的甲状腺的理念和周围解剖的知识，容易带来副作用；

甲状腺癌手术不光要切除癌，还要清扫相应的淋巴结，而射频虽然说是不做手术，在皮肤上扎一根小针是不能清扫淋巴结的，所以它是不完整的治疗。所以我反对使用射频治疗。

乳腺癌患者得甲状腺癌的风险有多大呢？有一些零散的报告说某人得了乳腺癌，检查过程中又发现了甲状腺癌。上图是2016年发表的一篇文章的数据，集中了全世界用英文书写的研究报告，包括19个研究、95万的乳腺癌患者随访、发现的甲状腺癌611例。大家看到这个数量并不多，因为这是在美国等西方国家做的，而他们并不主张用B超去查甲状腺癌。他们得出的结论是比普通人群患甲状腺癌风险高55%。

我们来看一下韩国，因为我们说过韩国的甲状腺癌特别多，上图是韩国的一家医院，在2001-2004年，有518例乳腺癌患者，都做超声检查，发现其中42例有恶化的特点，比如：高大于宽啊、有微小钙化啊……经过动员，有18例病人做了细针穿刺，这些病人中有13例明确了甲状腺癌，开了刀，占全部518例的2.5%，这些癌的平均大小是9.9mm，都是比较小的，通过超声发现的。还有6例是查乳腺癌的同时发现的，还有7例是在随访过程中，平均随访16个月发现的癌。

上图是介绍甲状腺癌得乳腺癌的风险，当然这不是今天的主要内容，但是它也有这样的数据。国外有人统计了1966-2015年的18个研究，4.5万个甲状腺癌患者随访，发现了乳腺癌5791例。经过统计，甲状腺癌患者患乳腺癌的风险比普通人群高18%。

那么为什么乳腺癌患者比普通人群容易得甲状腺癌呢，确切的原因我们还不清楚，推测是这几个因素。一是影像学的检查过多导致的，我们知道乳腺癌患者在诊断、随访过程中，经常要做CT、核磁，还有锁骨上下、乳腺区域的超声，偶然发现甲状腺结节，再进一步诊断发现是癌几率就大大增加了。

第二个原因是激素，尤其是雌激素的作用。因为大家发现青春期前，男孩和女孩儿患甲状腺癌的比例是接近的（1:1），青春期后期，女性就明显多于男性（3:1）。乳腺癌和甲状腺癌都多发于女性，那么和雌激素有没有关系呢？有研究发现，甲状腺癌的雌激素受体水平比正常甲状腺组织高，动物实验发现雌激素有促进甲状腺肿瘤形成的作用，还有调节甲状腺素的另一个激素，可以促进乳腺癌和甲状腺癌的生长。

另外一个重要因素就是放射线的污染。我们知道甲状腺在人体内是对射线最敏感的器官。核爆炸，比如广岛原子弹和切尔诺贝利核泄漏的事故，事后发现只有两种癌在儿童幼年照射过放射线后，发生率特别高，一个是白血病，一个就是甲状腺癌。射线对甲状腺癌的发生作用是很明确的，对乳腺癌也有影响，尤其是幼年时经受过多的照射是不好的。我们知道保乳手术要放疗，随访要多次CT检查，这都会照到甲状腺区域的。

上图是关于甲状腺癌和诊断的各种X射线的关系的研究，这个研究调查了美国康涅狄格州2010-1011年的462例甲状腺癌患者，以及498例正常人来对照。问卷调查以前是否接受过带有射线的诊断，比如各种CT，头颅、胸部、胃肠造影、泌尿系造影、心脏同位素检查等等。研究得到的结论是：医用射线与小于10mm的甲状腺微小癌发生率是有关系的。

乳癌患者容易患甲状腺癌的原因可能是遗传因素，某些遗传肿瘤综合征，比如Cowden综合征，具有这个综合征的病人，甲状腺癌和乳腺癌同时发病风险增加。也有 我们叫做PTEN基因突变，第二原发癌乳腺癌风险增加8倍，甲状腺癌增加5倍。

上图的内容也是我觉得比较重要的。乳腺癌患者要保护好自己的甲状腺，要让甲状腺减少射线照射，那么有什么样的措施呢？比如你放疗或者做CT的时候可以跟他们提出来：能不能给我戴一个铅围脖，保护一下甲状腺。另外减少不必要的含射线类的检查。我上次课给大家介绍了，不需要每三个月、每半年、每年去复查CT，绝大多数人不需要。我们也要关注甲状腺的健康，可以定期使用超声检查甲状腺，如果发现这个结节有恶性特点，要做穿刺。如果是癌，我建议做手术，即便是微小癌，对于乳腺癌的患者而言也是要做手术的。