药师科普，肿瘤靶向药，你不了解的那些事

新一代抗肿瘤药物的兴起让肿瘤的治疗从细胞毒性药物治疗时代跨越到基于基因组测序的精准靶向治疗新时代。并且，经过充分的临床证明，分子靶向治疗不仅能精准地“杀灭肿瘤”，而且能延缓肿瘤发展进而延长患者带瘤生存期，肿瘤患者的终极治疗目标将从“治愈”转向“慢性病管理”的理想状态。就像有人要一直服用降压药、降糖药一样，癌症也可以看作是一种慢性病，只不过是一直服用抗肿瘤药。

那么靶向治疗的适应症，潜在风险，注意事项是什么呢？让我带您走近靶向药。

什么是靶向药？

简单来讲可以归为两句话：靶向药物：精准攻击；化疗药物：无差别攻击。

化疗药物的作用是杀死快速分裂的细胞，但是它们本身并不能区分是恶性细胞还是正常细胞，因此化疗药物在杀死癌细胞的同时也会杀死大量人体正常的需要分裂的细胞，这就是为什么化疗对细胞生长比较旺盛的骨髓细胞、肝细胞、肠胃表皮细胞等都有比较严重的副作用的原因。

而癌细胞与正常细胞有一些基因是不相同的，靶向治疗是一种基于细胞分子水平的治疗手段，可以理解为对基因下药。现在的靶向药物是针对癌细胞跟正常细胞的不同的DNA，它能够识别肿瘤细胞特有的基因变异，针对已经明确的致癌位点，特别设计的药物。有点像钥匙和钥匙孔的关系，我们把正常细胞和癌细胞的不同比喻成钥匙孔，靶向药物就像钥匙一样戳到癌细胞里，释放毒液，抑制癌细胞活性，杀死癌细胞。这种专门针对肿瘤细胞的靶向药，比常规化疗的不分敌我、狂轰滥炸要有效的多，副作用也小很多。

肿瘤的靶向药物分为几类？

根据药物分子性质分为二大类：大分子单克隆抗体类，俗称“单抗类”和小分子化合物酪氨酸激酶抑制剂，俗称“替尼类”。

大分子抗体类药物是利用抗原抗体特异性结合的特点设计的一种治疗方法，肿瘤细胞表面有一些特异的肿瘤抗原可作为单抗攻击的靶点，单抗在体内选择性的对表达某种基因蛋白的癌细胞起着某种对号入座的杀灭作用。因其分子量较大，一般在细胞外解决问题，如贝伐珠单抗、西妥昔单抗等。

小分子靶向抗癌药，此类药物则是通过抑制肿瘤内部各种激酶的产生来达到精确杀灭肿瘤的作用。其分子量较小，可在细胞外和细胞内解决问题。如吉非替尼、克唑替尼等。

所有的肿瘤患者都可以使用靶向药物吗？

确实有很多的肿瘤患者，通过服用靶向药物，带来了延长生存以及提高生活质量的获益。但关键的问题是所有的肿瘤病人都有对应的靶向药吗？答案是不一定。通常治疗肿瘤的靶向药物都有其严格的适应症，这都是经过多次临床试验的验证才能够确定的，所以搞清楚所使用的靶向药物是否对自己的疾病有治疗作用才是问题的关键。

国家卫健委颁布的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2019 年版）》，明确指出：有些抗肿瘤靶向药物临床应用需在病理组织学确诊后或基因检测后方可使用。

单纯依据患者的临床症状、体征和影像学结果得出临床诊断的肿瘤患者，没有靶向药物治疗的指征。如吉非替尼、埃克替尼、阿法替尼用于EGFR具有敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者，克唑替尼、阿来替尼用于ALK 阳性的局部晚期或转移性 NSCLC 患者的治 疗。

另外，即使对于同一种肿瘤也会按照其分期或细胞病理状态的不同而在使用靶向药物时有所区别，比如肺癌患者，许多后缀为“替尼”类的靶向药物只对非小细胞肺癌有效，而对于小细胞肺癌患者服用是没有意义的。

其中也罗列了不需要癌症基因检测的常用的小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物，如呋喹替尼、阿帕替尼、安罗替尼、贝伐珠单抗等多靶点靶向药，不需要病理学或基因检测结果，但目前指南推荐只是在肿瘤化疗失败后使用，直接使用并不能比化疗显示更好的治疗效果。

靶向药物的药物相互作用？

什么是药物相互作用？药物与另一种物质（药物或食物）的共同使用带来的药理学或临床反应，其中20%-30%的不良反应是由药物之间的相互作用引起，尤其在老人和同时服用两种以上药物的人身上，风险会增加。肿瘤患者药物治疗通常涉及多种药物，包括化疗药物、止吐药物、止吐药物、激素制剂和其他辅助治疗药物等。而且80%的癌症患者合并有其他疾病，如心血管、胃肠道、血液系统等疾病，这也需要药物的治疗。因此，建议患者在家不要擅自添加其他药物自行服用，应咨询医生或药师后才可服用。

大部分替尼类药物是通过肝脏的P450代谢的，在合用肝药酶的诱导剂和抑制剂时就有可能发生相互作用，导致肝毒性的发生。比如说吉非替尼、厄洛替尼、奥希替尼、塞瑞替尼 、瑞戈非尼等药物是经P450酶中的CYP3A4代谢的，还有一些是经过两个或以上的酶代谢的，那么常用药物中肝药酶的强抑制剂有克拉霉素，氟康唑，伊曲康唑，酮康唑等，肝药酶的强诱导剂有卡马西平，苯巴比妥，利福平等。如果这些药物联用，就一定要当心了，需要咨询医生或药师是否需要调整剂量。

口服靶向药物期间是否需要忌口？

服用靶向药是否需要“忌口”呢？答案自然是肯定的。但靶向药服药期间的“忌口”，并不是忌坊间传言的发物。此时的忌口，主要分为三类。

第一类是进食的时间可能会影响药物代谢。有些靶向药在服用时，若食用高脂肪、高热量的食物则会增加药物吸收和反应，药物疗效大打折扣，因此建议空腹服用，如厄洛替尼、埃克替尼、拉帕替尼、尼洛替尼、凡德他尼、阿法替尼、依维莫司、索拉非尼、色瑞替尼。但并不是每一种靶向药物都会受日常饮食时间的显著影响，像吉非替尼，半衰期达48小时，每日一次，服用方便，同时给药不需要考虑食物影响，食物热量和食物成分也较少与其代谢发生冲突，不需要介意患者服用食物的热量对药物产生影响，这样不受饮食影响的靶向药物还包括达沙替尼、伊马替尼、奥希替尼、克唑替尼、阿西替尼、阿帕替尼、舒尼替尼、乐伐替尼、达克替尼等。因此服用靶向药物应参考药品说明书以及主治医生建议，并合理调整服药时间。

第二类是会影响药物代谢或疗效的食物。大部分药物通过肝脏中肝药酶来代谢，部分食物中的某些成分对肝药酶有较强的抑制作用，将会导致服用药物代谢减慢，血液中药物浓度变高，从而导致副作用加大或者其他不良反应。此类食物中最具有代表性的莫过于西柚，这是由于西柚及西柚制品中富含呋喃香豆素类物质，干扰肝药酶的作用，这在FDA“提醒名单”中也有提及，通常FDA会要求在相关药物标签上标注不要与西柚等水果共食的警告。此外，咖啡、巧克力、浓茶里含有较多的咖啡因，对于部分需要服用支气管扩张剂的患者，咖啡因会与药物发生协同作用，加重药物的副作用。

第三类是会影响疾病本身的食物。肺癌患者应当避免食用一些常见的“致癌物”，如烟酒、油炸、烟熏、烘烤、腌腊等，以及含有较高的苯并芘等致癌物质的食物；并且由于并发症或药物副作用会引起肠胃不适，还应当避免辛辣刺激食物，如大量的辣椒、姜、葱、生蒜、胡椒等调味品，这些辛辣食物会刺激肠胃、加重肠胃负担；此外，肺癌患者还应当避免不洁食物和生食肉类，如不新鲜的食物、生鱼片、贝壳类刺身等，这是由于治疗期间，患者免疫力较差，相比健康人更容易被细菌、寄生虫感染。

靶向治疗有哪些局限性？

虽然靶向药的效果远超化疗，副作用也更小，但靶向治疗确实也有一些局限性。

1、容易产生耐药性。

靶向治疗的耐药性通常分为两种方式发生：靶标本身通过突变而改变，使得靶向治疗不再对其有效，肿瘤找到实现不依赖于靶标的肿瘤生长的新途径。

解决耐药的方式一是联合使用靶向治疗。例如，最近的研究发现，使用两种疗法靶向细胞的不同部分的信号传导途径达拉菲尼和曲美替尼，对比单独使用达拉菲尼，能显著其减缓BRAF V600E突变黑色素的疾病进展。

另一种方法是将靶向疗法与一种或多种传统化疗药物组合使用。例如，靶向治疗曲妥珠单抗（赫赛汀）与多西他赛联合治疗HER2阳性转移性乳腺癌的效果更好。

2、发现靶标，但是针对靶标的结构和功能调节方式难以开发药物。

典型的例子就是Ras基因，这种信号蛋白在多达四分之一的癌症中发生突变（并且在大多数某些癌症类型中，例如胰腺癌）。但迄今为止，没有任何可直接靶向Ras信号传导的抑制剂。

由于精确治疗癌症的技术（靶向治疗）并不适用于所有癌症患者，专家需要根据病人的病情和医疗记录进行专业评估。对于晚期癌症患者，不要相信任何夸张的技术和药物。目前，没有任何技术或药物可以治愈癌症，只有赢得更长的生存期。

（文/上海市东方医院药学部  白荣）

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来源：上海药讯