【专访】朱震宇教授谈肝癌：手术治疗如何让患者走向长生存

肝癌的常见治疗方法有很多，包括肝切除术、肝移植术、消融治疗、TACE、 放射治疗、系统抗肿瘤治疗等多种手段。

目前为止，手术切除仍然是肝癌最有效的根治性措施，也是肝癌患者获得长期生存的重要手段。

为了方便肝癌患者用好手术切除这个治疗方法，今天觅健有幸邀请到解放军总医院第五医学中心肝病医学部肝病外科主任朱震宇教授，为我们解读肝切除手术的相关问题，带领大家一起全方位了解肝癌切除手术治疗。

我国目前肝癌切除手术的方式主要有三种，分别是开腹肝切除手术、腹腔镜肝切除术和达芬奇机器人手术。这几种不同的手术治疗方式之间各有优势，对于肝癌患者的术后康复也会产生一定差异。

朱震宇教授表示，由于我们人体肝脏的血供丰富，肝实质内血管复杂，还涉及部分胆管，因此手术操作复杂，风险较大。

但开腹肝切除手术作为目前最基础、最成熟的一种手术方法，能让整个肝脏和创面都能完全展露在医生面前，让手术视野更广阔；一旦手术中发生意外情况，也能更方便医生进行处理，手术风险可控性强。

另外，对于巨块型肝癌患者来说，开腹手术更加方便取出肿瘤组织，能减少二次创伤。

不过，开腹肝切除手术也有其不足之处，由于开腹造成的创口较大，因此患者的疼痛感强烈、伤口恢复速度较慢，且出现术后并发症的风险相对来说更高一些。

随着医疗技术的发展，肝癌外科治疗理念在逐渐变化，手术方式也更加趋向微创化。目前，腹腔镜肝切除术是肝癌外科领域广受关注的微创手术方法。

腹腔镜肝切除术最直观、最大的优势在于患者的创口小、恢复快，还能在有效降低手术难度的同时，提高手术安全性。

腹腔镜肝切除术主要适用于肿瘤体积不大的肝癌患者，以及肝血管瘤、肝腺瘤等各种肝脏病变。在患者术后生存获益方面，有研究发现，腹腔镜手术的早期肝癌患者5年总生存率达到75.8%，5年无复发生存率也超过70%^[1]。

总而言之，腹腔镜肝切除手术的肿瘤治疗效果，与开腹肝切除手术相当。

从严格意义上来讲，达芬奇机器人手术也属于一种特殊的腹腔镜手术，由医生操纵达芬奇机器人的机械臂辅助完成肝切除手术。

达芬奇机器人手术因具有超高的精细程度和稳定性的优势，尤其适用于肿瘤位置深、需要精细缝合的患者（如肝内胆管癌、胆肠吻合或需要做血管缝合处理）、病变范围较为局限的肝癌患者。

谈及达芬奇机器人技术，朱震宇医生表示，达芬奇机器人是由医生通过机械臂来进行手术操作，相较于开腹肝切除和腹腔镜肝切除，它更加精准、稳定。目前，达芬奇机器人手术在肝脏手术领域已经没有太多禁区。

总体而言，目前主要的3种肝切除手术方式各有长短，肝癌患者在选择手术方案时，应该根据主治医生的建议、自身病情特点等因素进行综合考虑。

早期肝癌患者多数都能进行手术切除，但我国大多数肝癌患者确诊时已达中晚期，难以通过手术治疗延长生存^[2]。针对这部分肝癌患者，也可以考虑通过转化治疗来获得手术机会。

能否进行转化治疗，通常需要医生先对患者的病情进行评估。一般来说，中国肝癌分期（CNLC分期）在Ⅱ b期到 Ⅲ a期之间的肝癌患者多数可以通过转化治疗来获得手术机会。

转化治疗可以采用局部治疗、全身治疗以及联合治疗方案^[3]。局部治疗包括消融治疗、介入治疗（TACE、HAIC）或者是放疗（SBRT）等；全身治疗有靶向治疗和免疫治疗；联合治疗可以选择靶向治疗联合免疫治疗、局部治疗联合全身治疗（靶向 免疫治疗）等方案。

朱震宇教授补充说，对于肝癌来讲，选择局部治疗配合全身治疗（靶向 免疫治疗）联合使用，通常来说患者能获得60%-70%的客观缓解率，可以取得较好的转化效果。

值得注意的是，转化切除是中晚期肝癌治疗的阶段性目标，实现长期生存才是最终目标。

除了手术方式的选择之外，术后的康复程度也会影响肝癌患者的生存期和生存质量。

据朱震宇教授介绍，现在的外科治疗提倡“ERAS”理念，即通过多种方法减轻手术反应，降低手术并发症风险，让患者能更早、更快速的康复。具体的指导建议有以下3点：

一般建议患者在术后第二天进食流食，来保证肠道的营养吸收，加速患者康复；饮食上建议患者整体低脂饮食，可以少食多餐。

一般来说，手术创口较小的肝癌患者在术后可以更早下床活动肢体，有助于切口、全身状况恢复，同时可以减少下肢深静脉血栓、肺炎等术后并发症风险。

不过，对于老年肝癌患者，术后的下床活动还需慎重，需要家属陪同。

术后，医生通常会在患者身上放置引流管。因此，术后患者和家属需要对引流管进行保护，防止引流管脱出，造成不良后果。

术后康复护理做的好，肝癌患者的生存期和生存质量也能得到保证和提升。

手术切除以后，预期肝癌患者的5年生存率在60%-70%左右，但仍有很多肝癌患者会担心术后复发，想要通过辅助治疗来降低复发风险。

但并不是所有肝癌患者都需要术后辅助治疗，朱震宇教授认为一般可以通过以下5点来判断：

①看肝癌的恶性程度。肝癌有高分化、中分化、低分化3个分化程度，低分化肝癌的恶性程度比较高，一般需要进行术后辅助治疗。

②看肿瘤组织的体积。例如患者的肿瘤体积大于五公分，在这种肿瘤非常大的情况下，患者最好在术后也采取一些预防复发的措施。

③看包膜是否完整。如果肿瘤包膜完整，那么患者的预后相对较好；如果肿瘤包膜不完整，那么术后则较容易复发，就需要通过术后的辅助治疗来进行干预。

④看肿瘤是否邻近血管。一旦肿瘤临近血管，涉及到血管剥离、血管切除等，这样类型的肿瘤比较容易出现早期复发转移。

⑤看病理学检查结果。在病理学层面，如果报告显示患者有微小癌栓，比如患者的MVI 显示属于是一个M1型或者M2型癌栓，那么也建议这类肝癌患者进行一些术后辅助治疗。

术后辅助治疗常用的方案一般是介入治疗。朱震宇教授提到，肝癌患者在术后1-3个月时，可以选择进行预防性介入治疗。针对术后复发高危患者的 TACE 治疗可以减少肝癌复发、延长生存^[2]。

目前，由于肝癌本身发病比较隐匿，我国大约60%-70%的肝癌患者在初次确诊时就已到达中晚期，难以进行手术治疗，因此肝癌的治疗形势仍然较为严峻。作为肝脏外科医生，朱震宇教授也对此有一些期许：

1、希望能通过疾病早诊早治意识的加强，让更多的肝癌患者能获得好的疾病预后，提高癌症5年生存率。这不仅是“健康中国2030”规划纲要核心部分，也相信会是所有医生未来肝癌治疗领域的发展目标之一。

2、对于肝癌患者来说，能获得根治性的手术切除治疗方案通常是最佳方案。因此，以外科手术为核心的综合治疗模式仍将是未来肝胆外科医生需要继续深入探索的领域。

3、目前系统治疗已经取得“颠覆性”的发展，相信在未来，系统治疗用于肝癌的转化治疗、术后辅助治疗来延长肝癌患者生存期，也将成为国内外学者非常重要的研究方向。

相信随着医疗技术和理念的进步，加之数字医学、人工智能等新技术的融入和临床应用，外科医生能够突破更多肝癌治疗的难题，给我国肝癌患者带来更有效的治疗方式，走向更好、更长远的生存前景。

参考文献：

[1]Yang, SY., Yan, ML., Duan, YF. et al. Perioperative and long-term survival outcomes of laparoscopic versus laparotomic hepatectomy for BCLC stages 0–A hepatocellular carcinoma patients associated with or without microvascular invasion: a multicenter, propensity score matching analysis. Hepatol Int 16, 892–905 (2022).

[2]国家卫健委.原发性肝癌诊疗指南（2022年版).临床肝胆病杂志，2022,38（2）：306-321.

[3]中国抗癌协会肝癌专业委员会转化治疗协作组.肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）[J].中国实用外科杂志，2021，41（6）：618-632.

责任编辑：觅健科普君