顾晋教授:局部复发性直肠癌的外科治疗新进展

肠ca互助君 肠ca互助君 2020-12-05 07:00:00575阅读






近日,北京大学学肿瘤医院顾晋教授上台分享了局部复发性直肠癌的外科治疗。具体有哪些治疗方法呢?快来一起看看吧~

一、局部复发性直肠癌概述


顾晋教授表示直肠癌的复发在临床上很常见,局部复发肿瘤可以引起难治性疼痛,并有可能导致局部恶臭、瘘管、肿块、从而显著降低患者的生活质量。随着全直肠系膜切除的引进和新辅助放化疗应用及多学治疗模式的发展,局部复发率有了明显的降低,从10-30%下降到5-10%。



从文献上来看,局部治疗的复发在新辅助放化疗联合TME时代,复发率明显降低。大多数的局部复发是在两年之内,而且80%以上患者在五年内确诊,可以明显的看出在新辅助治疗时代,局部复发出现延迟的趋势。



局部复发有哪些危险因素呢?
危险因素包括较晚的T分期和N分期、肿瘤分化差、脉管浸润、侧方淋巴结转移、壁外血管侵犯、肿瘤穿孔、吻合口瘘。另外,TME技术的失败是复发的首要原因。



局部复发部位有哪些变化呢?
中心复发逐渐转变为非中心复发,中心复发在临床上处理相对容易。骶前区与骨盆侧壁的比例增加,这些增加了手术的难度。

二、局部复发性直肠癌评估

局部复发性直肠癌术前评估有哪些方法呢?

胸腹盆CT:排除远处转移
盆腔MRI:评估局部情况
肿瘤标记物:由于复发部位基本看不到正常的解剖层次,可采用肿瘤标记物
全结肠镜:排除同时性结肠肿瘤

PET/MRI诊断直肠癌复发的敏感性为94%,而且该诊断方法的特异性也比较强为94%,阳性预测值97%,阴性预测值为90%。术后可以用来辅助判断复发是有活性的肿瘤,还是一个手术后的结节。

PET-CT可以诊断粘液腺癌,但是要注意因肿瘤细胞密度低、放化疗后肿瘤组织代谢抑制等导致假阴性;脓毒症、吻合口漏、术后炎性反应、放射治疗、生理性FDG摄取等导致假阳性。


从复发直肠癌的评估来看,有一套较为完整的评估体系,包括从直肠癌临床的判断、活检、MRI、CT等环节。

关于局部复发性直肠癌分型,由于二次手术不可能进入正常的解剖层次,只能根据患者的影像学检查制定个体化的手术方案。而且在局部复发性直肠癌分类系统中,中心复发比后侧或外侧复发有更好的生存率。

对于局部复发性直肠癌分类系统来说,目前没有普遍接受的分类系统,多数分期系统基于在常规采用TME和新辅助放化疗之前的复发患者,与现阶段的直肠癌治疗环境有所不同。统一的复发分类有利于学术交流和数据的整合,以标准化治疗方案并协助比较治疗结局。

三、局部复发性直肠癌多学科诊疗

目前肿瘤治疗普遍开展多学科诊疗,并且已经发现联合放化疗治疗效果明显优于常规治疗复发直肠癌,在这个过程中,MDT起着更为重要的作用。


R0切除是影响长期生存的唯一独立因素,MDT模式通过对复发类型进行精确分类,提高了手术患者的选择。



3.1外科治疗

局部复发性直肠癌外科治疗

完整的切除复发病灶对于提高局部控制和长期生存是至关重要的,但是广泛的手术与相当大的并发症率和死亡率同时存在。在复发的患者中50%的患者是局部孤立性复发,无远处转移。
由此可见,根治性手术切除能够带来长期生存获益。复发人群中仅约40%可以实施有治疗目的手术,联合盆腔切除术后的切缘阳性率为34.4%。值得注意的是,R2切除术风险高的患者,建议非手术治疗,不需要进行局部切除。

根据临床观察,完全切除术中:无瘤切缘为>2mm的患者比无瘤切缘<2mm的患者有更高的复发率和较差的总生存率。

那么,对于复发患者可以采取哪些手术方式?

中央型复发的手术方式:
如果复发肿瘤位于吻合口或直肠系膜内,腹会阴联合切除,包括肛门和新直肠在内的结构是最好的手术方式。
对于有选择的病例,如果原来的吻合位置足够高,应争取直肠再次吻合。

非中央型复发:
如果前侧泌尿生殖道器官受累,或骨性结构、神经血管侵犯,扩大根治的盆腔联合脏器切除是唯一的选择,需要联合切除的器官根据受累程度来决定。值得注意的是,如果直肠上端肿瘤与膀胱分界不清,不要做分离,尽量整块切除。

盆腔联合脏器切除
盆腔联合脏器切除已经进化成为最重要治疗局部复发直肠癌的方式,追求R0切除率,总生存率逐渐升高,围手术期死亡率并发率持续减低。

①盆腔联合脏器切除-骶骨


骶前复发是直肠癌局部复发的常见类型,约15-30%。肿瘤侵犯骶骨远端(S3水平或以下),联合骶骨切除已成为复发直肠癌的公认做法。但是高位骶骨切除术导致膀胱和肠的神经功能障碍,而且骶1~2切除相对于骶3和骶4~5切除来说,并发症发生率更高。高位骶骨切除和低位骶骨切除具有相似的生存获益。

局限性骶骨切除术中的高位皮质骨切除术适用于直肠癌骶前复发高位骶骨(S1、S2)受累,且累及骨皮质<10mm的情况,更有利于患者可以从手术中获益。

②盆腔联合脏器切除-耻骨
肿瘤侵犯耻骨,需要整块或部分切除耻骨,但是耻骨根治性切除术会导致很高的发病率。


整体复合耻骨切除的效果可与中央、外侧和后腔室切除相媲美,是复发肿瘤侵犯耻骨患者的潜在的治疗选择。

③盆腔联合脏器切除-侧壁
盆腔侧壁侵犯手术切除难度高,可能侵犯神经、血管,且侧方复发型预后较差。


完整切除骨盆侧壁结构,包括髂内血管、梨状肌和闭孔内肌、坐骨、骶结节韧带和骶棘韧带。盆腔侧壁切除除手术长期随访结果显示,100名接受手术的复发性直肠癌患者中,62%达到R0切除,5年生存率为35%。术后并发症高达82%,脓毒症是最常见的术后并发症,发生率约50%,术后一定要注意。

④盆腔联合脏器切除-整形修复

空骨盆综合征:扩大的盆腔切除,造成盆腔空洞,空骨盆感染带来很大的死腔,使患者容易发生盆腔脓肿、瘘管形成、肠梗阻和会阴伤口愈合不良等并发症。

目前,建议用带血管蒂的组织来消除死腔,去除空骨盆现象。提高患者生活质量。需要整形外科的参与,可以采用垂直腹直肌皮瓣、臀肌皮瓣、人工补片来完成局部的修复。
  

⑤计算机辅助导航手术-局部复发直肠癌
计算机辅助导航手术对局部复发直肠癌,特别是跟骨性比较密切的结构,计算机导航发挥很重要的作用,上图就是通过计算机导航来确定肿瘤和血管的关系。通过计算机导航以后,R0切除率可有明显的提高。



3.2术前放化疗

参考原发性直肠癌,局部复发病理特点包括浸润性生长、静脉浸润和远处孤立的癌细胞的存在,且术前放化疗病理缓解率约8.5-13%。


盆腔联合脏器切除新辅助治疗与较高的再入院率,并发症和放射再介入有关。

术前放化疗提高R0切除减低局部复发,改善总生存;
术前放化疗增加术后并发症,无生存获益;
术前放化疗虽然可能增加术后并发症,就目前而言,它仍然最适合的能够提高R0切除的方式。



3.3术后辅助治疗



辅助化疗情况因不同治疗中心而异,并发症导致计划的辅助化疗中断或延迟,而且全身化疗并不能提高5年无病生存率。


综上所述
1、局部部位决定手术切除R0能力,并和预后相关联
2、术前放疗可能提高R0切除率,但增加术后并发症
3、扩大根治术突破手术禁忌,同时伴随较高的并发症
4、术后辅助治疗因人而异,能否改善生存证据不足

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