2    内乳淋巴结及锁骨上淋巴结评价方法  

第8版AJCC乳腺癌分期标准推荐首选超声和（或）CT对内乳淋巴结和锁骨上淋巴结进行评价［1,4］（证据等级：A，推荐强度：强）。同时，对影像学可疑的淋巴结进行细针或空芯针穿刺活组织检查以明确病理学诊断［1］（证据等级：A，推荐强度：强）。2022年，中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）乳腺癌临床诊疗指南推荐，对确定淋巴结转移病人应进行全身评价，检查方法优选PET-CT［4-5］（证据等级：B，推荐强度：强）。 

        推荐意见：优先选择超声和（或）CT对内乳淋巴结及锁骨上淋巴结进行影像学评价，选择穿刺活组织检查对可疑淋巴结进行病理学诊断。（专家赞成率100%）

3    内乳淋巴结及锁骨上淋巴结转移危险因素

20世纪80年代前，有关乳腺癌扩大根治术的研究结果为临床提供了内乳淋巴结和锁骨上淋巴结转移的基本信息。90年代后，由于乳腺癌是全身性疾病理念获得认同，故内乳淋巴结和锁骨上淋巴结清扫与临床获益的临床研究逐渐减少。文献报道，内乳淋巴结转移发生率为18%～33%，且多伴有腋淋巴结转移。单纯内乳淋巴结转移而无腋淋巴结转移发生率为2%～11%［6］。内乳淋巴结转移可能与年龄、肿瘤原发部位及腋淋巴结转移具有相关性。一项纳入1679例乳腺癌扩大根治术病例的回顾性研究结果显示，内乳淋巴结转移与病人年龄、腋淋巴结状况和肿瘤位置相关（P<0.05），而与肿瘤T分期无关（P=0.222）［7］。Estourgie等［8］报道内侧象限肿瘤内乳淋巴结转移发生率显著高于外侧象限（37.4% vs. 14.4%，P<0.001）。Coombs等［9］认为肿瘤组织学Ⅲ级（P=0.018）和脉管癌栓（P=0.032）是内乳淋巴结转移的独立预测因素。文献报道，锁骨上淋巴结转移发生率为1.0%~4.3%［10-11］。Dellapasqua 等［12］发现乳腺癌锁骨上淋巴结转移与年龄、T分期、N分期以及肿瘤分子分型密切相关。我国的相关研究也认为锁骨上淋巴结转移与T分期有关［13］。结合上述文献，对乳腺癌淋巴结转移危险因素归纳如下。（1）内乳淋巴结转移危险因素：肿瘤位于内象限和中央象限，T2期及以上，同时伴腋淋巴结转移（证据等级：B，推荐强度：强）；肿瘤位于外象限，T3期及以上，同时伴腋淋巴结转移（证据等级：B，推荐强度：强）。（2）锁骨上淋巴结转移危险因素：肿瘤为T3期及以上（证据等级：B，推荐强度：强）；腋淋巴结多灶转移（证据等级：B，推荐强度：强）；锁骨下淋巴结转移（证据等级：B，推荐强度：强）。专家组讨论认为，对于肿瘤负荷大、组织学分级差以及腋淋巴结明显转移的年轻乳腺癌病人应选择适宜的影像学方法评价内乳淋巴结和锁骨上淋巴结状态。

        推荐意见：T2期及以上（内象限和中央象限），或T3期及以上（外象限），且腋淋巴结转移，是内乳淋巴结转移危险因素；T3期及以上，腋淋巴结多灶转移及锁骨下淋巴结转移，是锁骨上淋巴结转移危险因素。（专家赞成率93.5%）

4    内乳淋巴结及锁骨上淋巴结解剖学位置

《格氏解剖学》定义内乳淋巴结位于第1~6肋间（主要为第1~3肋间）的胸骨旁肋间隙，紧贴胸膜外脂肪内沿胸廓内动脉分布，平均4枚［14］。锁骨上淋巴结位于胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹下缘和锁骨上缘构成的锁骨上三角，属于颈外侧下深淋巴结外侧组（分为沿颈内静脉分布的前组和沿颈内静脉、锁骨下动脉和臂丛周围排列的外侧组），沿颈横血管及其分支排列，亦称颈横淋巴结。每侧1~8枚淋巴结，多数为1~4枚；收纳颈前和颈外侧上深淋巴结输出淋巴管；也收纳胸壁来自锁骨、胸大肌起始部淋巴管，第1~2肋间淋巴结和胸骨旁淋巴结输出淋巴管，其输出淋巴管与颈深下淋巴结输出淋巴管合成颈干，汇入胸导管或右淋巴导管，或直接注入静脉角［1,14］。

5    内乳淋巴结及锁骨上淋巴结清扫临床价值

20世纪50年代至80年代，由于对乳腺癌病因学认识的局限性，乳腺癌根治手术的主要术式是实施全乳腺切除甚至联合邻近器官切除，提高乳腺癌生存率的主要方向是探索更大范围淋巴结清扫。其中，内乳淋巴结清扫包括胸膜外术式（Margonttin手术，non-enbloc）和胸膜内术式（Urban手术，enbloc）。胸膜外术式是基于淋巴液向心性回流的理论，尤其重视第1~2肋间的内乳淋巴结，该术式在切除乳腺后，再切开第2~4肋软骨并切开肋间肌，在胸膜外切除区域淋巴结，可一并切除或保留胸廓内动、静脉，推荐对切除淋巴结进行冰冻病理学检查，该术式可以理解为“内乳前哨”淋巴结活组织检查的前身。确定内乳淋巴结转移应考虑扩大淋巴结清扫范围。胸膜内术式需要切开胸骨至胸骨柄水平，在第5肋间切断胸廓内动静脉，并显露前纵隔，近端淋巴结清扫达锁骨下静脉水平，完整切除该区域内脂肪淋巴组织并联合行乳腺切除术。清扫后需对前胸壁进行补片修复。锁骨上淋巴结清扫适应证包括锁骨下淋巴结和（或）内乳淋巴结（第1~2肋间）转移；手术切口多以乳腺癌根治术切口向颈部延伸，为清晰显露甚至离断胸锁关节，联合劈开胸骨，完成内乳淋巴结清扫。锁骨上淋巴结清扫手术范围以颈内静脉和锁骨下静脉汇合部为中心，完整切除血管及前斜角肌周围脂肪淋巴组织（enbloc）。结合既往研究结果，专家讨论认为，内乳淋巴结及锁骨上淋巴结清扫属于乳腺癌扩大根治术范畴，手术损伤大且合并症严重，临床获益证据不足（证据等级：B，推荐强度：强），应谨慎选择。近年来，腔镜技术用于内乳淋巴结活检或切除术已经见诸报道，其临床价值尚需更多证据支持［19-20］。

        推荐意见：内乳淋巴结和（或）锁骨上淋巴结清扫临床获益有限。（专家赞成率90.3%）

6    内乳淋巴结及锁骨上淋巴结转移乳腺癌治疗原则

第8版AJCC乳腺癌分期定义内乳淋巴结和锁骨上淋巴结转移乳腺癌病人临床分期为Ⅲ期［1］。2022年版美国国家综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南及2022年版CSCO乳腺癌临床诊疗指南一致推荐，对于Ⅲ期乳腺癌，优先选择全身系统治疗，强调包括肿瘤内科、乳腺外科、放疗科、影像科、病理科在内的多学科综合治疗协作组（MDT）模式，并根据分子分型制定系统治疗方案［4,21］（证据等级：A，推荐强度：强）。在全身治疗有效的基础上实施内乳区及锁骨上区放疗。专家组讨论认为，对于进展期乳腺癌，应根据分子分型优先选择新辅助治疗，完成新辅助治疗且临床疗效评价有效（cPR）后，切除原发病灶（R0）联合第Ⅱ和（或）Ⅲ水平淋巴结清扫，术后辅助放疗。应谨慎选择清扫内乳淋巴结和锁骨上淋巴结。 

        内乳区及锁骨上区放疗可显著降低局部复发率并带来生存获益。Pergolizzi 等［22］的研究结果显示，放疗使锁骨上淋巴结转移病人中位总体生存期（OS）延长20个月。我国一项针对2486例乳腺癌病人的回顾性研究发现，锁骨上区放疗组与未放疗组相比，OS明显改善（P=0.022）［23］。另一项Meta分析结果显示，肿瘤位于内侧（或）中央区且腋淋巴结阳性乳腺癌病人接受内乳淋巴结、锁骨上淋巴结放疗可提高l0年生存率、无病生存率及无远处转移生存率［24］。一项纳入了3089例乳腺癌病人的多中心临床研究显示，接受内乳区放疗使总体生存率提高4.4%，而在原发肿瘤位于内侧和（或）淋巴结阳性≥4枚病人中，总体生存率提高7.4%［25］。《乳腺癌放射治疗指南（中国医师协会2020版）》推荐内乳区放疗适应证（证据等级：B，推荐强度：强）：（1）腋淋巴结转移数≥4枚。（2）原发肿瘤位于内侧或中央区且伴腋淋巴结转移。（3）年龄＜35岁且伴淋巴结转移。（4）影像学或病理学诊断内乳淋巴结转移但未行内乳淋巴结清扫［26］。锁骨上区放疗适应证（证据等级：A，推荐强度：强）：（1）原发肿瘤T3~T4期。（2）腋淋巴结转移数≥4枚。（3）现有证据支持T1~T2期且淋巴结转移数1~3枚病人术后进行放疗，可降低局部复发率，减少任何部位的复发及乳腺癌相关死亡。（4）影像学或病理学诊断为锁骨上淋巴结转移［27］。

        推荐意见：初诊内乳淋巴结转移及锁骨上淋巴结转移均为Ⅲ期乳腺癌，优先推荐系统分类治疗，在MDT会诊基础上制定放疗方案。（专家赞成率96.7%）

        专家组一致同意针对我国初诊M0乳腺癌伴内乳淋巴结和（或）锁骨上淋巴结转移病人开展多中心临床研究，推动进展期乳腺癌临床规范化诊治进程。