手术切除、放射治疗、药物治疗是目前临床治疗肿瘤的三大法宝。
手术是可能使患者获得治愈的治疗方式，然而大部分肝癌患者在检查出肝脏恶性肿瘤时，已经失去了最佳手术机会，只能接受消融、介入治疗、放疗、药物等治疗来控制肿瘤，延缓疾病进展。
其中，放射治疗分为外照射和内照射治疗两种途径，放疗是一种有效的杀死癌细胞的方式，广泛应用于癌症治疗。
传统放疗指的是外照射治疗，外照射治疗是从体外对肝脏进行照射，不过，这种方式治疗肝脏肿瘤通常受到限制，因为正常肝脏组织对射线非常敏感，正常肝组织接受超过40Gy的剂量容易引起损伤及功能异常，但这样的低剂量不足以杀死所有的癌细胞，往往治疗效果不佳。
那么，怎样可以既消除肿瘤，又能保护肝脏呢？
“选择性内放射疗法（SIRT）” 既可精准定位杀死癌细胞又不伤及无辜。
近几年来，SIRT已成为治疗原发性和转移性肝癌的一种安全有效的方法。这项技术不仅可以延伸到一线治疗，也适用于挽救性疗法。
这项技术是将载有发射β射线的钇90微球经肝动脉注入肿瘤组织，钇90微球由于无法通过肿瘤的毛细血管床而聚集在肿瘤组织中[1]，这种靶向性的治疗方法使医生在保留周围健康的肝组织的同时，对肝脏肿瘤靶点投射可以达到正常放疗的40倍放射剂量。因此对正常肝组织的损伤非常小，并且杀瘤疗效显著。
SIRT适用于治疗无法手术的肝部肿瘤患者，包括原发性肝癌、胆管细胞癌和各类肝转移瘤。尤其可用于结直肠癌肝转移，特别适合多线耐药性结直肠癌肝转移和右半结肠癌肝转移转化治疗的患者。
以及不可手术原发性肝癌的一线治疗，尤其是伴有门脉癌栓患者、多灶性肝癌TACE治疗失败或药物治疗无效者，以及肿瘤负荷较大者，治疗可缩减肿瘤以适合手术切除。
美国医学物理学会认可的钇90治疗适应证为：
肿瘤局限于肝脏、无法手术切除的肝脏原发性或转移性肿瘤，且患者预期寿命至少3个月[3]。
SIRT最大的优点就是其在治疗肝脏肿瘤方面的疗效好和安全性高。
Kulik等专家[4]在一项研究中分析了钇90玻璃微球SIRT在不可切除肝细胞癌（伴或不伴门静脉血栓）患者中的安全性和有效性，结果显示，客观缓解率（是指肿瘤缩小达到一定量并且保持一定时间的病人的比例）为42.2%，无门静脉血栓、伴门静脉分支血栓和伴门静脉主干血栓的患者中位生存期分别为467.0、304.0和133.5 天；所有患者未出现放射性胃炎或肺炎。
正是基于该项研究，SIRT于2011年首次纳入美国国立综合癌症网络（NCCN）肝胆管癌指南，推荐用于不可手术肝细胞癌患者的局部治疗。
此外，门静脉血栓属于肝移植和经动脉化疗栓塞的手术治疗的禁忌症，但对于门静脉血栓形成的患者，SIRT是可行且有效的[5]。
对合并门静脉癌栓的HCC患者，钇90微球在缩小肿瘤的同时还可有效消除癌栓[3]。
选择性内放射治疗属于微创手术，多为一次性手术，患者负担小、术后基本无不良反应。
接受治疗的患者也无需特殊防护，绝大部分患者治疗后符合国家放射性药品治疗后的出院标准。
治疗后5-6小时内，距离病患一米以上的周围人所接受的辐射值低于搭乘飞机时所接受的辐射，术后的生活几乎不受影响。
值得一提的是，钇90玻璃微球SIRT和大多数现有治疗均可以联合使用，包括化疗药、靶向药、免疫药、消融、粒子等等。在接受治疗时，临床医生会根据病情合理安排治疗顺序，以达到最好的治疗效果。
去年，香港中文大学医学院就公布了一项肝内胆管癌新疗法：利用选择性体内放射治疗(钇90)与标准化疗结合，可有效治疗不适合经手术切除的肝内胆管癌，接受新疗法的患者比化疗一般中位总生存期11.7个月更高，可增加至21.6个月。
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该步骤用以明确患者是否适合进行SIRT治疗，这是进行后面所有操作的前提。
SIRT的禁忌症有以下几点：
①一般身体状态差；
②严重肝功能损害或出现腹水；
③肝内活动性感染；
④广泛的肝外转移
⑤不可纠正的肝动脉-胃肠道动脉分流；
⑥肝-肺分流指数超过安全阈值（树脂微球＞20％）；
⑦孕妇或哺乳期妇女；
⑧肝脏近一年内曾接受过外放射治疗（相对禁忌证）。
当无以上任何禁忌证时，才可以进行SIRT治疗。
美国医学物理学会认可的钇90禁忌证主要包括：
肝储量过低、胆红素升高（＞2mg/dl）、估计肺剂量＞30Gy及肝外沉积无法纠正，但在实践中需根据 患者情况进行个性化评价[3]。
目的：为了避免因肝-肺分流引起钇90微球移位蓄积至肺脏而导致的放射性肺炎，同时在正式操作前对肝内血管进行评估和预防性栓塞。
评估内容包括：
①选择性动脉造影；
②对潜在有可能造成移位蓄积的血管进行预防性栓塞；
③计算肺分流百分数。
在临床实施时，病人会被进行局部麻醉，然后接受过SIRT训练的介入放射科医生插入一个导管进入肝脏。接着通过该导管直接注入数以百万计的钇90树脂微粒球到肿瘤部位。
①SIRT治疗的不良反应和并发症通常发生在术后1个月内，绝大部分反应轻微。
②SIRT治疗的疗效通常在术后3个月时开始呈现，故疗效评估一般在3个月左右进行。
③SIRT治疗后需随访时要特别关注呼吸、胃肠道和肝脏功能相关的症状和体征。
钇90微球选择性内放射治疗属于肝肿瘤局部治疗方式之 一，与经动脉化疗栓塞 （TACE）方法类似[3]。
它们都是即应用对肿瘤有杀伤性的的抗癌物（TACE使用化疗药，而SIRT则使用放射性核素钇90）选择性注入肿瘤滋养动脉，发挥局部抗肿瘤作用。
TACE治疗具有明显的血管栓塞作用，因此栓塞后综合症是TACE最常见的并发症，患者主要表现为发热、腹痛不适、恶心、呕吐、疲倦及厌食等症状。
SIRT主要是近距离放射治疗对组织的破坏，阻断血流的作用轻微，且钇90微球载体不具有毒性，栓塞后综合症发生率相对于TACE较低。而其特有的并发症为放射性的急性射线损伤，主要包括放射性上消化道损伤和放射性肺炎，但是发生比例很低。且这些症状大都轻微且能在数日内自愈。
在肝癌细胞研究中，一项对比分析发现，SIRT和TACE具有类似的存活时间，但SIRT相比TACE来说，出现疾病进展的时间间隔更长、毒性更轻。
合并门静脉栓塞的肝细胞癌患者接受SIRT，中位生存可达26.2个月，对于伴门静脉栓塞的肝细胞癌患者来说，可以考虑首选SIRT[6]。
TACE须住院治疗以观察及治疗栓塞后综合征，而SIRT由于并未发生大血管的闭塞，栓塞后综合征发生率甚微，因此无需住院，可门诊治疗。
TACE大多数情况下都需要重复进行，直至影像学见90%以上的肿瘤坏死、或经两次治疗后肿瘤无反应、或患者已经出现治疗禁忌症。
SIRT大多只需一次性治疗，能够避免多次治疗带来的痛苦，进而提高了患者的生活质量。
钇90树脂微球是一种带有放射线物质的微小球体，其辐射范围仅2.5毫米，半衰期时间短（约64小时），经导管将含放射性90Y树脂微球送达供给肿瘤养分的血管，会随着血流停驻在肿瘤内的微细动脉中，有相当好的肿瘤覆盖率。
接着药物在肝脏内会进行约两个星期的放射性治疗，以近距离、高辐射剂量的β-射线杀死肝脏肿瘤。
由于肝内辐射线被患者自己身体所屏蔽，所以基本不需与朋友或家人隔离。治疗后患者可照常工作和做其他活动。
在治疗的一天内，极少量的放射性物质有可能从微球上分离，存在体液（如尿液）中。故在治疗后一天内，建议某些注意事项，以防任何潜在的外源辐射影响您自己和他人。
24小时内：采用坐便，并在便后冲马桶两次，擦清溅在外面的尿液，清洁或便后清彻底洗手，如有性生活要用安全套。
72小时内：会有腹胀腹部不适、轻度疼痛感，绝大多数可以通过口服药物缓解。
1周内：为尽可能降低对他人的影响，建议与他人保持2米以上距离，并注意避免以下情形：
①搭乘须与邻座乘客共乘2小时以上的交通工具；
②与伴侣共枕；
③与儿童或孕妇密切接触[3]。
治疗的并发症主要是辐射性肺炎，术前做的钇90树脂SIRT禁忌症筛查评估即分流率检测，分流率超过20%的患者，考虑发生辐射性肺炎几率较高，为避免辐射性肺炎，此类患者不建议进行钇90树脂SIRT治疗。
随着科学技术的进一步发展，有越来越多“高大上”的放疗技术为肿瘤患者提供了更多治疗选择。
对于肝癌患者而言，其实各种治疗方式是相互补充的，各有优点，需要经过医生的评估综合运用于治疗，自身病情和经济情况也是选择治疗方式的重要指标。别忘记，选择一条适合自己的路，才是最好的路。
我们也期待医疗技术发展能更加快速，更好地造福更多肝癌患者！
温馨提示：本文中所涉及的信息旨在传递医药前沿信息和研究进展，不涉及诊疗方案推荐，临床上请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。
责任编辑：觅健科普君
参考来源：
[1]牛娜,林岩松.~(90)Y微球选择性内放射治疗在肝细胞癌中的应用及研究进展[J].中国癌症杂志,2021,31(05):428-434.
[2]牛惠敏,王志恒,高石鑫,曾骞,李颖慧,韩玥.钇90放射性微球在肝脏恶性肿瘤中的应用及进展[J].肝癌电子杂志,2021,8(04):36-40.
[3]中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会,国家卫生健康委能力建设和继续教育中心介入医学专家委员会,宋莉,邹英华.钇90微球管理专家共识[J].中国介入影像与治疗学，2021,18（6）：3421-325.
[4] KULIK L M, CARR B I, MULCAHY M F, et al. Safety and efficacy of 90Y radiotherapy for hepatocellular carcinoma with and without portal vein thrombosis［J］. Hepatology, 2008, 47(1): 71-81.
[5] Tong Aaron K T,Kao Yung Hsiang,Too Chow Wei,Chin Kenneth F W,Ng David C E,Chow Pierce K H. Yttrium-90 hepatic radioembolization: clinical review and current techniques in interventional radiology and personalized dosimetry.[J]. The British journal of radiology,2016,89(1062).
[6] KOLLIGS F T, BILBAO J I, JAKOBS T, et al. Pilot randomized trial of selective internal radiation therapy vs chemoembolization in unresectable hepatocellular carcinom［J］. Liver Int, 2015, 35(6): 1715-1721.
