党晓卫教授专访：以手术为主的综合治疗，使肝癌患者获得治愈的可能！

肝癌互助君

2022-07-28 11:11:37

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关键词：血小板减少免疫治疗

我国是肝病大国，大部分肝病患者具有肝炎和肝硬化背景，我国每年新发肝癌病例及死亡率接近全球总数的一半。肝癌早期通常没有症状或者症状不明显，大部分患者容易掉以轻心。当患者感到明显不适而就医时，大多已进入中晚期，也错过了肝癌的最佳手术时机。

在第12个“世界肝炎日”即将到来之际，特邀请郑州大学附属第一医院党晓卫教授，与我们分享在慢性肝病的管理中外科治疗的地位，以及如何让更多患者能够获得外科治愈的可能。除此之外，党教授还将针对临床上常遇到的肝癌患者因肝硬化、脾功能亢进等原因而伴有血小板减少症的情况，分享如何进行血小板的全程管理，以保证手术治疗及靶免治疗的顺利进行，从而延长患者的生存获益。

在慢性肝病的临床管理中，外科治疗发挥着怎样的作用？

党晓卫教授

外科手术较少用于肝炎的治疗，但是当肝炎进展到肝硬化、肝癌等晚期阶段时，外科手术就发挥着重要作用。迄今为止，外科手术仍作为肝癌根治性治疗的首选治疗方式，主要包括肝切除术和肝移植术。肝切除术是肝癌患者获得长期生存的重要手段。肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及消融治疗的小肝癌患者。

肝癌的治疗策略还是以手术为主的多学科综合治疗。虽然当前外科手术技术已经非常完善，然而单纯的手术治疗在改善肝癌患者的长期生存上并未有明显著提高，这主要涉及到肿瘤转移复发的问题。因此，包括放疗、化疗、介入治疗、射频消融、靶向治疗、免疫治疗和中医药在内的多学科综合治疗在肝癌治疗中越来越重要。

2022年1月国家卫健委更新并发布的《原发性肝癌诊疗指南(2022年版)》对肝癌的外科治疗进行了更重要的推荐，如何看待这样的变化？

党晓卫教授

近年来，随着肝脏外科事业的不断进展，多项技术以及药物治疗发展迅速、成绩非凡。新版《原发性肝癌诊疗指南》也对肝癌的外科治疗进行了更重要的推荐，强调以手术为主的综合治疗策略可以显著提升肝癌患者的临床获益；针对潜在可切除肝癌的转化治疗，可采用新辅助治疗、术后辅助治疗等多模式，高强度的抗肿瘤治疗策略促其转化，同时兼顾治疗的安全性和患者生活质量，进一步提高手术疗效、降低术后复发、延长患者生存。

我们可以看到，一方面肝脏外科技术的不断进步，包括入肝和出肝血流控制技术、肝脏离断技术以及止血技术，以及术前三维可视化技术为肝脏切除保驾护航。此外，腹腔镜在肝脏外科中的应用与发展更是迅猛，腹腔镜肝切除术具有创伤小和术后恢复快等优点，其肿瘤切除效果在经过严格筛选的肝癌患者中可以达到与开腹肝切除术相当的水平。

另一方面，肝癌的消融治疗、肝动脉栓塞化疗（TACE）、靶向治疗、免疫治疗等飞速发展，尤其是靶向药物和免疫治疗层出不穷，包括免疫和靶向联合疗法的出现，为医生带来了更多的抗癌武器，也给患者带来了更多福音。多项研究表明，肝癌术前联合靶向免疫治疗可以控制疾病的进展，进一步提高手术疗效，延长患者的生存时间。此外，基础肝病的管理是肝癌综合治疗不可忽视的部分，如基于患者的营养状况，高含量蛋白质补充是肝癌综合治疗的保障；同时针对合并基础肝病肝癌患者给予抗病毒治疗、保肝利胆治疗和支持对症治疗等，均能提高患者生存率。

需要强调的是，肝癌的全程管理尤为重要。所谓全程管理，就是从源头、诊断、治疗、随访的全流程进行管理，它与肝癌治疗的规范化、个体化是进一步提升我国肝癌患者长期生存的必由之路。在此，我们也期望随着新版《原发性肝癌诊疗指南》的落地，将有更多的肝癌患者获得治愈的可能，与此同时也期待更多、更有效的新药面世，给肝癌患者带来新的希望。

外科手术作为纠正慢性肝病相关血小板减少症（CLDT）的有效手段，临床上主要有哪些手术方式？药物治疗方面有哪些最新进展?

党晓卫教授

目前对于严重的血小板减少症，手术治疗的选择包括：脾动脉栓塞、脾切除和经颈静脉肝内门体分流支架（TIPS）。组织学上认为血小板减少症是由门静脉高压所致脾扩大时血小板池增大所致，治疗的目标是逆转门脉高压所致血小板减少症，可行经颈静脉肝内门体分流支架。无门脉高压患者未发现血小板产生减少，提示其他因素参与其中，例如脾脏内血小板破坏增多，脾内自身抗体产生，血浆扩容血液稀释也可能促使血小板减少症，故可以进行脾动脉栓塞、脾切除治疗。

既往血小板输注是术前纠正血小板减少的主要措施，但由于血小板输注存在着很多的风险，包括感染、溶血性疾病、传染病等，因此患者对于血小板输注常常有所顾虑。近年来，血小板生成素受体激动剂（TPO- RA）是促进血小板生成的一类新型药物，它作用于人血小板生成素受体，可有效促进巨核细胞的增殖和血小板计数的增加。

2020年4月，全球首个用于慢性相关血小板减少症的口服药物，也是中国首个获批的TPO-RA——阿伐曲泊帕被国家药监局正式批准用于治疗择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小板减少症的成年患者。临床研究表明，口服阿伐曲泊帕起效快、3天起效、10天达峰；在手术当天可使血小板计数倍增，可使需要进行血小板输注或因出血进行抢救的患者比例降低近2/3。

阿伐曲泊帕先后获《2018 AGA 临床实践更新：肝硬化患者手术风险评估和围术期管理》和《2020 ACG 临床指南：肝、肠系膜循环障碍》推荐。目前，阿伐曲泊帕已正式纳入国家医保目录，实现了医保报销，大大提高了药物可及性。

临床上对于肝癌合并CLDT的患者如何进行血小板安全管理？

党晓卫教授

根据英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南最新推荐，肝癌患者择期肝切除术前应纠正血小板减少，阿伐曲泊帕可作为一种治疗选择。肝病患者血小板减少按以下标准进行分级，血小板计数75×10⁹/L~100×10⁹/L为轻度减少，血小板计数50×10⁹/L~75×10⁹/L为中度减少，血小板计数< 50×10⁹/L为重度减少。对于血小板重度减少的患者，进行大手术前，例如肝切除/肝移植手术，考虑到围手术期出血风险以及手术安全性，需要积极纠正血小板减少。对于后续的肝癌靶免治疗，根据目前指南的推荐，建议是当血小板计数<75×10⁹/L时需要进行纠正。

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