很多觅友不太理解,为什么手术之前需要严格筛查肾功能呢?有些患者认为是入院常规检查,有些患者则认为肝肾是代谢能力最强的两个器官,一个受损,另外一个也很难“独善其身”。其实这些猜测都是没问题的。不过最重要的原因其实是,术后肾损伤的风险远高于肝功受损,且疾病进程快,极易威胁生命。


手术切除和TACE是目前根治原发性肝癌较为有效的治疗方法,挽救了不少患者的生命,提高了预后情况,但是却有程度不同的副作用。其中TACE引起的肝肾功能改变的发生率约为33.75%,不仅如此,肾功能损伤往往比肝功能损伤更明显[1]。既往报告显示,TACE术后急性肾功能损伤发生率约为5.71-18.37%[2]。如果可以及时发现肾功能损伤,及早做出一些预防,那么是完全可以提高疗效改善预后的。


肝病为什么会肾损伤?


为什么会造成肾损伤目前没有确切定论,但是临床当中根据治疗方式的不同,发现TACE介入治疗和手术切除都隐藏了几个“重大嫌疑犯”。


一、TACE治疗:


TACE治疗时用到的栓塞剂有两种,一种是化疗药物,如顺铂等,还有一种是含碘对比剂及栓塞用碘化油。其中,含碘对比剂及碘化油会引起血管内皮细胞受损从而引起肾内血流状态异常,最终导致肾功能损伤[3]。


二、手术切除:


肝癌手术复杂,肝脏血管丰富,部分患者往往还伴有凝血功能异常。若手术出血量较多,继而引起有效循环血容量减少,血压降低,导致肾脏低灌注。出血量较大一般还会使用升压药,而升压药具有收缩肾血管的作用,进一步加重肾脏的缺血状态。肾脏长时间处于低灌注状态最终会引发肾功能不全,严重者可导致肾功能不可逆的损害[5]。


三、其他因素:


①血红蛋白水平。血红蛋白是血液中运送氧气的特殊蛋白质。肾脏外髓质因其代谢水平较高,如果血液处于低氧状态,那么外髓质易出现受损情况。由于肿瘤本身导致的肝功能减退,肾素-血管紧张素系统被激活,再加上部分药物也会增加血管阻力,降低外髓质氧分压,故出现急性肾损伤的风险也大幅增加[2]。


②术前高尿酸会导致肾小球滤过率下降高尿酸水平会诱导巨噬细胞浸润进一步加重,促使炎症因子大量释放,造成急性肾损伤。此外,血尿酸还可激活血管紧张素系统,引起肾脏自我调节功能损伤,加重氧化应激,诱发肾损伤[2]。


③肝功能不全也是造成肾功能不全的危险因素。肝功能不全可影响循环中血管收缩系统活性,导致外周循环血管舒张,引起肾脏血流灌注下降,加重肾损伤[2]。

如何发现肾脏“出问题了”?


说起检查肾功能,血肌酐(Scr)与尿素 (BUN)是大家最熟悉的两项指标,一般入院检查做的生化全套,其中就包含了这部分内容。肌酐和尿素的浓度是反映肾实质性损伤及评价肾小球滤过率(GFR)的传统有效指标。


不过人体肾脏的代偿能力强大,根据文献报道,只有在肾功能受损严重时,血肌酐浓度才会显著升高,如果只是轻度受损,血肌酐浓度通常不会有明显变化。尿素受外界影响较大,例如蛋白质摄入、缺水、服用利尿剂均有影响,特别是发热时检测尿素含量可高 16.7mmol/L[4]。因此常规的实验室指标对于早期肾功能损伤的灵敏性较差,无法在早期判断肝癌患者是否发生了肾损害。


大量研究指出,Cys-C、β2-MG、mA1b三个指标可用于早期肾功能损伤的实验室诊断一项临床对比研究发现,早期肾损伤的实验室检查中Cys-C阳性检出率为46.15%,肌酐仅有18.64%,尿素为23.8%,说明Cys-C特异性[4]。


Cys-C全称半胱氨酸蛋白酶抑制剂,是由CST3基因编码的一种非糖基碱性蛋白。由于肾小管上皮细胞不分泌CysC,也不会对CysC进行重吸收,所以可作为肾功能的生物标记,对肾损伤有较高的敏感性。


β2-MG全称尿β2微球蛋白,是由淋巴细胞产生的一种蛋白物质。几乎所有的尿β2-MG都会被肾小管上皮细胞重吸收,因此可准确反映肾小球滤过功能及肾小管重吸收功能。


mA1b全称尿微量白蛋白,指的是尿液中出现微量白蛋白的情况, mA1b的检出往往预示着肾脏异常渗漏蛋白质,其能反映早期肾及肾功能损伤情况。


在国内外多个实验证实,随着肝功能损伤的加重,肝癌患者的肾脏损伤也会相应地加重,并且以Cys-C、尿mA1b的表现更为明显,相比血肌酐与尿素,Cys-C、尿mA1b与β2-MG对肾功能损伤更为敏感。[6]


如何预防肾损伤?


术前应充分评估肝肾功能状态,根据自身情况进行一些治疗, 如低蛋白血症者患者应先输白蛋白或血浆纠正低蛋白血症, 贫血者应先输血纠正贫血,白细胞低者应注射升白针升高细胞等,将肝肾功能恢复至正常水平再做手术[7]。


术后要严密观察生命体征和尿量的变化少尿时常为肾损伤的先兆,如果术后出现无尿、少尿应及时进行肝肾功能复查及有关实验室检查。


TACE治疗的副反应较大,89%的患者会出现恶心、呕吐,97%的患者会出现肝区疼痛、发热。因此术后需要预防性的使用一些止吐剂、解热镇痛剂,并且尽量保持多喝水,或者按医嘱补液。补液、利尿可以促进栓塞后肿瘤坏死物、代谢产物及化疗药物及时排泄[7]。


如果术后发生肾功能改变,甚至有些患者确诊急性肾损伤,那么必要时采取血液透析的综合治疗是确保抢救效果的关键[7]。



依据改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)的诊断指南,仅有9.05%患者接受TACE治疗后可能发生急性肾损伤,且大部分患者经过积极治疗后肾功能好转[8]。因此我们不妨正视肝癌术后继发的肾损伤,积极做好预防,配合治疗,早日抗癌成功。


责任编辑:觅健科普君
封面图片来源:摄图网
参考文献:

1.肝癌介入手术患者术后并发症的临床分析.武和平

2.血尿酸水平与术前肝功能良好的肝癌患者化疗栓塞术后肾功能损伤风险的关系.郭金龙

3.巨块型肝癌介入治疗后引起的急性肾功能衰竭.张火俊

4.血清胱抑素C在肝硬化 、肝癌患者继发肾功能改变的研究.周军

5.重度肝硬化患者术中出血量、尿量与术后肾功能不全的关系.王新凤

6.血清CysC、尿β2-MG、尿mA1b三项联合检测对肝癌及肝硬化继发早期肾功能损伤的诊断价值.庞连胜

7.原发性肝癌介入治疗后引起急性肾功能衰竭的防治护理.李新萍

8.肝动脉化疗栓塞术对原发性肝癌患者肝肾功能及血常规的影响.周宇杰