肝癌复发、转移怎么办？

Q1：晚期肝癌容易在哪些部位转移？假如转移到肺或骨，还是以治疗肝癌的传统方法来处理吗？

赵海涛主任：

晚期患者肝癌转移到肺和骨是最常见的。出现转移后，很多针对肝癌的治疗方式就不是特别适用了。

骨转移有专门的药——唑来膦酸，它可以治疗骨转移引起的骨痛。局部病灶还可以进行放疗或同位素治疗。

如果出现肺转移或者比较少见的脑转移或者其他部位的转移，因为肝癌本身是没有合适的化疗药的，所以用化疗的方案做全身治疗是不合适的。局部治疗的原则跟其他癌的转移是一样的，比如出现单个肺上的转移，可以考虑用射频治疗或手术切除，栓塞治疗可能在肺里面很难操作。能否使用栓塞、射频及手术，基本取决于转移癌患者病灶稳定的程度，只有稳定的病灶采用这些治疗手段可能有意义。放疗也会有一定的意义。

一旦出现转移的时候，其实全身治疗是最重要的。因为某个病灶的转移只是一个表象，转移的时候血里面一定有较大量癌细胞，所以此时配合免疫治疗可能效果会更好一点。靶向治疗需要相适应的药，虽然转移癌也是多吉美的适应症，但多吉美的效果并不好。也可以考虑做基因检测，但这些跨适应症进行基因检测的治疗效果并没有在大宗人群里面体现出来，还需要研究。

对于转移癌的患者，免疫检查点药物、淋巴细胞治疗在任意时间都可以介入。

Q2：肝癌一般多长时间会出现复发？肝癌复发的时间间隔普遍都比其他癌种短吗？

赵海涛主任：

肝癌的复发时间比别的癌种相对早一点。我们的研究显示，肝癌手术以后3个月到半年之内最容易出现复发，在3个月和半年之内复发的患者预后比较差，在2年以后复发的患者，生存时间会比较长。

3个月到半年之内复发的肝癌更加倾向于原发灶残留，相当于原本就是一个有肝内播散的患者，切掉病灶后血里还有残留病灶或者周边有残留病灶，在术后的3个月到半年之内逐渐显示出来。这种病人预后会比较差。

2年以后复发的患者有可能是因为乙肝或肝硬化而出现新的肿块，这叫肝癌的再发。再切除还有可能会出现新的病灶，因为“土壤”坏了，即肝本身有问题了。再切除的时候，生存期有可能跟他当年的第一个病灶切除后结果是一样的。

我们也经常会给病人做第二次、第三次或者是第四次手术，这些病人隔几年复发一次，我们不停地追着给他们做切除，这些病人在手术切除的过程中虽然很痛苦，但确实延长了生存期。所以我们对这些有复发高风险的肝癌患者，比如有癌栓多发病灶的这部分人群，是鼓励进行全身的积极治疗的。

Q3：肝癌容易出现反复复发，是不是都用手术解决？

赵海涛主任：

不是所有的肝癌复发都可以用手术解决的。在所有肝癌复发的患者中，能够做手术的只是其中很小的一部分类型。

我们的原则是，能手术解决的尽量用手术解决，不能手术解决的，比如肝内多发的这种点状的、进展很迅速的这一部分患者，主张用介入治疗、射频治疗配合全身的免疫治疗。

因为单纯地一次次用手术切除，其实并不能解决问题，除了那些2年以后复发的人群，因为他们有可能还是独立再发，这部分人群如果采取手术切除的话，是有可能获得像原发病灶一样的生存期的。

Q4：胃癌肝转移，化疗4次后病灶由1厘米变大成2.7厘米，接下来如何治疗？

赵海涛主任：

常规的方案是选择另外的化疗药物或者靶向药物。

当对一种化疗药物敏感时，可尝试另外的化疗药或靶向药

如果换了化疗药物或者靶向药物病灶依然持续增大，可以考虑直接做手术，但是手术预后不好，因为一般都是在一个全身治疗起效的时候才比较主张进一步做手术切除或射频治疗。

单发的病灶如果实在没有别的办法，也可以采取射频治疗或者手术切除，然后再看效果。

Q5：结直肠癌肝转移是否可以参考肝癌的治疗方式？或者有什么不同？

赵海涛主任：

结直肠癌肝转移的治疗方案原则上还是以原发病灶的治疗方案为主。比如结直肠癌在肝上的转移灶，首先考虑做化疗，或者做靶向治疗。如果治疗有效，肝上病灶缩小，然后在3个月到半年之内缩小得很明显或者至少保持稳定不动，不再出现新的病灶，这种情况可以考虑做手术把这些转移病灶切掉。这样能极大地延长生存，在这方面也有很强的数据支持。

这部分病人一般不做介入，能手术就尽量手术。如果病灶稳定不能手术，比如病灶确实稳定了，但是因为病灶太多，或者病灶比较深不好手术切除，也可以做射频治疗。

我们认为物理治疗（如射频等）和手术治疗可用于结直肠癌肝转移灶的处理，但如果无法采用这两种治疗，化疗、放疗应针对患者的原发灶（结直肠）进行。

Q6：结肠癌肝转移，现在靠近胃的地方有个2.3厘米的病灶，是采取介入治疗还是等稍微大一些用射波刀解决更好？

赵海涛主任：

结肠癌单发病灶一定要先做化疗和专用的靶向治疗，在治疗有效的情况之下，首选手术切除，如果非常不好切除，再考虑做射频治疗，这是一个选择方案。

问题中提到的介入治疗，可以理解成是肝动脉栓塞。这种情况下不是首选，射波刀也不是主流治疗方案。

如果从我的角度上，我会首先建议去做化疗，然后在病灶稳定3个月到半年以后，把转移病灶切除，或者是做射频治疗，这样达到一个根治效果。

Q7：肝癌肺转移，但只是在肺上长了一些小结节，半年时间都没有变化，是否只要以观察为主？

赵海涛主任：

肝癌肺转移，肺转移灶从理论上讲半年应该是会有变化的。

如果这个病人接受过免疫治疗或者其他的一些治疗导致病灶稳定，那么半年时间没有变化是可以解释的。如果没有接受任何治疗，半年以上肺上一个结节都没有变化，有可能并不是肺的转移灶。可以做PET-CT确定一下，也可以继续观察。

PET-CT灵敏、准确、特异及定位精确，临床主要应用于肿瘤、脑和心脏等领域重大疾病的早期发现和诊断

Q7：能否通过AFP（甲胎蛋白）值的变化情况来判断肿瘤的进展速度？AFP值高是否意味着恶性程度大？能否反向认为AFP值不高，恶性程度就不高？

赵海涛主任：

患者甲胎蛋白值在术前升高的情况，对术后是有提示意义的。

术前甲胎蛋白值高，术后持续升高——可能是肝内播散。假如术前甲胎蛋白值大于400ng/ml，术后甲胎蛋白值通常会在一个月之内逐渐下降，几个月之内下降到正常水平。这个人群如果甲胎蛋白值突然间持续地升高，就要考虑肝内播散。如果持续升高的过程中，CT、核磁共振不能看到病灶，这种情况要做肝动脉造影、打碘油，看看是不是有微小病灶的可能。甲胎蛋白值在术前就升高的患者，它的预后确实比较差。

术前甲胎蛋白值不高，术后无持续升高——没有提示意义。甲胎蛋白值术前不高的患者，术后没有持续升高或者有一些波动，意义就并不强了。

可见，甲胎蛋白可以作为一些判断依据。但我们也常常看到甲胎蛋白值不高的患者肿瘤恶性度也很高，所以就甲胎蛋白这个单因素来看，用它来判断个体的肿瘤恶性程度，其实是非常不准确的。

Q7：我父亲是肝内胆管细胞癌，术后AFP（甲胎蛋白）值曾降到20多，现在一直在50左右徘徊，但是CA199从原来的20左右上升到34，这两个指标的变动有什么提示意义吗？

赵海涛主任：

CA199是胆管细胞癌比较有提示意义的肿瘤标记物，这个指标并不是非常特异，所以一次升高并不能说明什么问题，一定要是持续升高才有更强的提示意义，所以胆管细胞癌患者的CA199一定要动态去看。如果是一个持续的上升趋势，就证明是有局部某些地方的复发，然后根据局部的这种上升趋势做一些检测，包括核磁、CT，如果经济条件比较好直接做PET-CT效果更好。

甲胎蛋白在胆管细胞癌里提示意义并不强，如果持续监测可能是有意义的。