免疫治疗后复发的肝癌患者，如何实现生存愿望？

豆浆- 2019-02-17 21:15:151204阅读

多次治疗后疾病都进展，免疫治疗也用了，刚40岁的他该怎么办？

来源丨美中嘉和肿瘤防治

从进入中国的第一个免疫治疗药物O药（纳武利尤单抗）算起，已经大半年过去了。在这段时间里，我们对于免疫药物的了解越来越多，也逐渐学会理性看待免疫治疗——虽然这是目前较新的治疗方式，且有很好的疗效，但这并不是“万能神药”，不是所有肿瘤患者都适用，也不是所有肿瘤患者使用都一定有疗效。

近期，有一位使用免疫治疗药物K药（帕博利珠单抗）16个月后疾病再次进展的晚期肝癌患者前来就诊。患者从2014年发现原发性肝癌开始，先后进行了TACE（经动脉导管化疗栓塞，一种介入治疗） RFA（射频消融治疗）、手术切除左半肝和胆囊、化疗、靶向治疗、免疫治疗等多次治疗，目前仍然出现复发的状况。

患者来到美中嘉和国际多学科会诊的现场，向10余名中外肿瘤专家表达了自己强烈想要活下去的愿望，他刚过40岁，希望能给予更有效的下一步治疗方案，帮助他与肝癌进行抗争。

会诊纪实

会诊开始，与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料，仔细倾听了患者提出的疑问及需求，随后，针对患者病情及诉求，来自中、新、丹麦的肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等10余人的专家会诊团队，开启了此次的多学科会诊。

患者病例

■ 诊断

肝癌术后伴多发转移，IV期；慢性乙型病毒性肝炎。

■ 病情介绍

患者男性，41岁。

患者于2014/2/19体检发现左肝占位，大小约2cm，甲胎蛋白（AFP）升高（具体不详），考虑为原发性肝癌。2014/3行TACE RFA治疗。2015/6复查腹部CT考虑肿瘤复发，再行TACE治疗。

2016/5复查肝脏复发，2016/5/3腹腔镜下行左半肝切除胆囊切除手术，术后病理示：肝细胞癌（Ⅱ），微血管侵犯（MVI）分级：M1，切原阴性；胆囊：慢性胆囊炎伴结石。免疫组化：CD34（血管），CK18（），CK7（），CK8（），HBSAG（），HEP1（-），CK19（），EMA（-），GPC-3（），网状染色（-），MASSN（-）。2016/10患者于外院复查，CT提示肿瘤复发，再行TACE治疗。

于2016/12至2017/8口服索拉非尼靶向治疗。2017/3/24查PET-CT考虑肝癌复发伴肝内转移，盆腔腹直肌后缘及腹直肌内多发结节，考虑种植转移灶可能。于2017/4行腹部及肝脏肿瘤放疗，25次，具体不详。2017/4/17、2017/8/5于浙江大学医学院附属第二医院再行TACE治疗。2017/8/22查PET-CT：肝硬化，脾大，肝周、腹盆腔积液；对照2017/3/27病灶较前增大，双肺内多发结节影，考虑肺转移灶可能（新发）。

2017/8至2018/12于香港行帕博利珠单抗150mg d1 q3w免疫治疗。2017/8-2018/3联合伊匹单抗50mg d1 q4w，2018/3-2018/7仑伐替尼靶向治疗。2018/8/22基因检测：血液肿瘤突变负荷（bTMB） 6Muts，中（低于46%的肝癌患者），微卫星不稳定液体活检（bMSI）：微卫星稳定，HLA-I分型：部分纯合，TP53：致病变异。2018/9曾出现胃溃疡出血一次，对症治疗后好转。2018/11-2018/12瑞戈非尼治疗。期间复查病情进展，AFP由767ng/ml（2018/1）逐渐升高到17412ng/ml（2018/12）。

讨论时刻

患者最近一次的治疗是使用帕博利珠单抗16个月后，病情发生进展，专家们建议更换治疗方案，经过中、新、丹麦专家的讨论，提出了以下6种可选择的治疗方案：

■ 方案一

Ramucirumab（雷莫芦单抗）单药静脉注射每2周一次。

Ramucirumab未在中国内地上市。

研究结果显示可延长肝癌患者中位无进展生存期。

两项研究结果显示：Ramucirumab用于基线AFP≥400ng/ml的肝癌患者，中位总生存期得到了提高，结果具有统计学意义。

中位总生存期数据：

雷莫芦单抗

安慰剂

Reach研究

（P=0.0088）

7.8个月

4.2个月

Reach-2研究

（P=0.0199）

8.5个月

7.3个月

■ 方案二

Atezolizumab（阿特珠单抗）/贝伐珠单抗联合，静脉注射每3周一次。但患者2018年9月出现胃出血，贝伐珠单抗对他来说可能不太安全。

Atezolizumab未在中国内地上市。

研究结果显示Atezolizumab联合贝伐珠单抗是一种晚期肝癌可选择的治疗方式。

一项IB期研究（NCT02715531）结果显示，Atezolizumab联合贝伐珠单抗一线治疗晚期不可切除性或转移性HCC（肝细胞癌）患者的疗效：客观缓解率为65%（n=15/23）；安全性：28%（12人）患者经历3-4级不良事件。美国食品药品监督管理局（FDA）授予Atezolizumab联合贝伐珠单抗一线治疗晚期或转移性HCC的“突破性疗法”称号。

■ 方案三

口服Cabozantinib（卡博替尼）单药。

Cabozantinib未在中国内地上市。

研究结果显示可显著提高晚期肝癌患者无进展生存期和总生存期。

CELESTIAL研究结果显示：对于入组的707例既往治疗过的晚期肝癌患者，相较于安慰剂组，Cabozantinib能够显著提高患者的中位无进展生存期(5.2个月 vs 1.9个月，P<0.001)及中位总生存期(10.2个月 vs 8.0个月，P=0.005)，常见的毒副反应为手足综合征及高血压。

■ 方案四

奥沙利铂 5-氟尿嘧啶（5FU）/卡培他滨组合化疗。

不过会诊专家提出，5FU可以作为一种选择，但患者对此药可能不是很敏感。

■ 方案五

使用SIR-Spheres方式进行SIRT（选择性内部放射治疗）

SIRT是一种特别的放射性疗法，即将高剂量的辐射放射到身体内部，SIR-Spheres Y-90树脂微球是SIRT的一种形式。

这种放射治疗方法未在中国内地上市。

研究显示SIR-Spheres可提高肝癌患者生活质量。

SARAH试验和SIRveNIB试验结果显示：就患者总生存期而言，索拉非尼和SIR-pheres Y-90 树脂微球无统计学显著性差异，但SIR-Spheres Y-90可显著降低肝癌患者治疗的副作用，提高生活质量。

■ 方案六

患者已经对肝脏和腹部病变进行姑息性放疗。 TACE仍可作为在国内可执行的治疗计划。

专家们还提出，会根据患者的状态调整治疗方案的剂量，但需要考虑到药物的可获得性。