肺癌的放疗

 肺癌的放射治疗包括根治性放疗、姑息性放疗、减症性放疗以及预防性放疗等。不能耐受手术的早期肺癌可考虑根治性放疗；对于肿瘤没有获得根治性切除或中晚期肺癌（III～IV期）患者术后需要追加放疗。晚期肺癌放疗主要是减轻症状，减少并发症， 并改善患者的生存质量，包括颅内放疗，胸腔放疗以及椎体放疗以避免骨质持续破坏引起的截瘫等。对于小细胞肺癌，同步放化疗是标准的治疗措施，根治性治疗后，还需要行预防性全脑放疗。放疗的方法包括常规放疗、立体定向放疗、TOMO放疗、伽马刀、射波刀、质子刀等。放疗的副作用包括：放射性肺炎、放射性肺纤维化、脱发、骨髓抑制、放射性脑反应、局部皮肤反应等。

 一、什么是放疗

         肿瘤放射治疗是利用放射线治疗肿瘤的一种局部治疗方法。放射线包括放射性同位素产生的α、β、γ射线和各类x射线治疗机或加速器产生的x射线、电子线、质子束及其他粒子束等。大约60%的肺癌患者在治疗癌症的过程中需要用放射治疗。放射治疗在肺癌治疗中的作用和地位日益突出，已成为治疗肺癌的主要手段之一。

     在CT影像技术和计算机技术发展帮助下，现在的放疗技术由二维放疗发展到三维放疗、四维放疗技术，放疗剂量分配也由点剂量发展到体积剂量分配，及体积剂量分配中的剂量调强。现在的放疗技术主流包括立体定向放射治疗（SRT）和立体定向放射外科（SRS）。立体定向放射治疗（SRT）包括三维适形放疗（3DCRT）、三维适形调强放疗（IMRT）；立体定向放射外科（SRS）包括X刀（X-knife）、伽玛刀（Y刀）和射波刀（Cyber Knife），X刀、伽玛刀和射波刀等设备均属于立体定向放射治疗的范畴，其特征是三维、小野、集束、分次、大剂量照射，它要求定位的精度更高和靶区之外剂量衰减的更快。

         为了达到最大的肿瘤控制和最小的治疗毒副反应，现代放疗的最重要的原则包括：合适的模拟定位，精确的靶区勾画，适形的放疗计划以及保证放疗计划的精确实施。

二、什么是普通放疗？什么是立体定向放疗？

  普通放疗是常用的传统放疗方法，照射范围包括肿瘤、附近转移灶、附近将要转移的区域，一般每天照射1次，每周5次，每次给予常规放疗剂量。优点是肿瘤及附近淋巴结区都能照射，费用低廉。缺点是周围正常组织得到不必要的 照射，产生放疗副反应。立体定向放疗，也是我们常听说的伽玛（γ）刀、或X刀，是放射线通 过多个不同的方向聚焦到肿瘤灶，在破坏肿瘤的同时能较好地保护周围正常组织。治疗的结果象刀切除一样肿瘤坏死消失，所以形象地比喻成“刀”， 伽玛（γ）刀（X刀）不是开刀手术的！

放疗前精准的放疗靶区规划

放疗前精准的放疗靶区规划

三、哪些肺癌患者需要接受放疗

1.肺癌原发灶的放疗

   肺癌原发病灶的放疗包括：因合并内科疾病不能耐受手术的早期肺癌，不能接受手术切除的局部晚期肺癌，拟行手术的肺上沟瘤的诱导放疗，小细胞肺癌患者的同步放化疗或序贯式放化疗，原发灶肺癌切除术后的辅助放疗。

（1）早期肺癌

    但对于因高龄、合并内科疾病不能耐受手术以及拒绝手术治疗的患者，放射治疗是最佳替代手段。目前，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，已将立体定向放疗（SBRT）作为不能耐受手术早期肺癌患者的替代治疗方案。

（2）局部晚期肺癌      

        局部晚期非小细胞肺癌即局部扩散而无远处器官转移。对于可手术的局部晚期患者，术后应予以化疗，但对于不可手术切除而且能够耐受化疗的患者，同步放化疗是其首选，既可以提高局部控制率，还可降低远处转移的几率，从而改善患者预后。

（3）拟行手术的肺上沟瘤或N2肿瘤的诱导放疗

       肺癌的N2期肿瘤是中期肺癌，此类患者的整体预后较差，单纯手术治疗效果不佳，部分术前N2患者淋巴结无法根治性切除。通过有效的放化疗，有些患者的肿瘤能够明显缩小甚至消失，因而能使一些在技术上不能切除的肿瘤变为能切除（如肺上沟瘤），提高了手术切除率；其次由于肿瘤在放疗后缩小，有可能使手术范围缩小。术前先放疗一部分剂量，缩小肿瘤利于手术。一般需要3-4周时间完成，放疗后休息3-6周再手术。此放疗后休息是为了正常组织修复放疗反应，同时使肿瘤进一步退缩利于手术切除。

（4）原发灶肺癌切除术后的辅助放疗

         术后胸腔内有病灶残留的，支气管残端阳性者，或者胸壁残留者，术后需要接受辅助放疗。因肿瘤生长在特殊部位、或与周围脏器粘连无法完全切除，这些残留肿瘤术后会复发和转移，所以术后应该放疗消灭残存癌细胞。放疗时间根据残存肿瘤多少而定。如果残存肿瘤较多，肉眼就能看到有肿瘤残留，几乎需要与根治性放疗同样的时间和剂量。如果残存肿瘤较少，只有在显微镜下看到有癌细胞残留，一般需要根治性放疗剂量的2/3剂量即可。

2.肺癌脑转移放疗

       肺癌脑转移放疗分为治疗性放疗以及预防性放疗。

    （1）预防性全脑放疗  对于小细胞肺癌患者，经过前期治疗，患者疾病明显缓解，或病灶稳定者，采用预防性全脑放疗有助于降低患者颅内复发的风险，延长生存时间。但患者术前需要评估精神认知状况，如果患者精神认知状况较差或合并早老性痴呆，全脑放疗可能会加重其症状，需要谨慎考虑。

    （2）姑息性脑转移灶的放疗

     肺癌脑转移患者，特别是有症状患者，放疗是脑转移治疗的首选治疗，目前立体定向放疗技术已成熟地应用在脑转移瘤的治疗中，立体定向放疗技术是单次大剂量的放疗，定位准确，效果更好，对脑功能损伤小，特别适用于单个转移灶或寡转移灶。而多发颅内转移仍考虑全脑放疗，或者作为颅内脑转移复发的补救治疗。近年来，研究提示，肺癌脑转移放疗结合靶向治疗可取得较好的疗效，有效的延长了此类患者的生存时间。

3.肺癌其他转移灶的放疗

        姑息性放疗：因肿瘤生长引起病人痛苦，如骨转移疼痛、肿瘤堵塞或压迫气管引起呼吸困难、压迫静脉引起血液回流障碍至浮肿、脑内转移引起头疼、肿瘤侵犯压迫脊髓引起瘫痪危险等，给予放疗一定剂量缓解症状减轻痛苦，预防椎体骨折导致的肢体瘫痪。放疗剂 量根据肿瘤部位和目的而异，从放疗数次到一月时间不等。     

四、如何选择放疗技术？

   目前，有许多放疗技术可以选择，包括，伽马刀、立体定向放疗、射波刀、TOMO、质子刀等，这些放疗技术应该如何选择，是不是越新越好啊？实际上，各种放疗技术本身都有其适应症。不同的患者适用于不同的放疗技术，而不应该过度跟风应用最新的技术。最新的技术未必是最适合每一位患者的技术，特别是许多新技术价格奇高，而且不被纳入医保范畴，给患者增加了很多经济负担。其疗效并不随其价格的飙升而提高，未必比传统的放疗技术疗效高，没有必要一味追求最新最贵的放疗技术，应当适度选择价格合理而有效的治疗技术。

五、放疗的副作用

         放疗可单独使用，也可配合手术或化疗使用。但是需要明确的是，无论何种放疗，对肺癌而言都是局部治疗，仍然无法代替手术或者化疗。而且无法清除血液或淋巴中的微小转移灶；其次，放疗和其他治疗手段一样，在治疗肿瘤的同时，一样有副作用，有些还是不可逆转的副作用或并发症，如放射性皮肤灼伤、放射性肺间质纤维化、放射性脑神经损伤及行为认知的异常、失聪，有些并发症让人难于忍受，频添痛苦，如放射性食管炎导致吞咽进食困难、饮食呛咳、咽喉疼痛等。放疗一样会导致骨髓抑制如白细胞、血小板及红细胞计数的下降。

         肺癌放疗是一般双刃剑，特别是对于手术患者的纵隔区域放疗，术前放疗或术后放疗有可能导致吻合口愈合不良或吻合口瘘，应当慎重考虑，或可考虑术中行肌瓣包埋以保护残端。其他放疗的并发症包括：气管食管瘘，放射性肺炎、放射性肺纤维化、脱发、骨髓抑制、放射性脑反应、局部皮肤反应等。颅内放疗可能加重患者的早老性痴呆症状。