抗癌日记：非小细胞肺癌脑实质转移治疗手段简述

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      肺癌患者脑转移发生率高，预后差，自然生存时间短。随着近年来手术，放疗和靶向治疗水平的不断提高，特别是免疫治疗的加入，肺癌脑转移患者的治疗选择越来越多，生存时间得以延长。

      一：脑转移的特点

        脑转移肿瘤包括脑实质转移和脑膜转移。脑实质转移瘤最常发部位是在大脑半球，其次是小脑和脑干。脑膜转移较脑实质转移少见，预后更差。

      二：脑转移的治疗手段

（一）手术治疗。

     1，脑部单发，部位适合，易于切除。且肿瘤或其水肿占位效应重或导致脑积水的患者适合手术切除。

      2，肿瘤数目不超过3个，且手术能完全切除。但如果出现肿瘤卒中，梗阻性脑积水等危及生命时，也应积极进行手术减压。

3，肿瘤最大径大于3一5Cm者，宜首选手术。

          脑转移手术需综合考虑患者情况，手术选择应特别谨慎。操作医生的选择非常关键。

       （二），放疗

      脑转移灶的放疗有两种。一种是立体定向放疗，比如伽马刀等各种定向放疗方式。一种是全脑放疗。脑部转移灶的放疗是普遍使用的治疗手段。使用何种定向放疗方式的选择是由患者家庭的经济条件，转移灶的大小、部位决定的。普通医保患者应首选伽玛刀放疗。对转移灶的定向放疗原则上只有一次机会。因此对执行放疗医院的选择，对放疗医生的选择应谨慎。不同医院不同医生放疗技术和剂量的把控，直接影响放疗的效果。

       （三）：化疗

         脑肿瘤的化疗不受血脑屏障的影响。因为肿瘤的新生血管失去了正常血管的解剖和生理特性，以这样的血管为基础形成的血脑屏障是不完整的；其次，肿瘤细胞会分泌一些分子，使局部血管更容易渗透；另外，脑CT或脑核磁影像显示颅内肿瘤病症通常呈现为增强的影像，这是大分子的造影剂通过不完整的血脑屏障渗到病灶内的结果。所以我们说化疗药物可以进入脑肿瘤发挥作用。另外一些脂溶性的药物也可以顺利通过血脑屏障，大剂量的化疗药物可以突破血脑屏障。所以，化疗对脑转移的治疗有效。

     （四），靶向治疗

         有明确驱动基因突变的患者，如果有对应的靶向药物，当首选入脑效果好的靶向药物。一般情况下，对脑转移都有较好的治疗效果，完全缓解的患者俯拾皆是。但有很多患者会说：为什么我吃靶向药会对脑转移无效呢？或者说缩小一点之后就不再缩小了呢？这就要从脑转移瘤的自身寻找原因。肺部原发病灶和脑转移病灶在早期阶段有着一定程度的同源性，但随着它们的发展，会变成异质性的。这意味着原发肿瘤和脑转移病灶之间的基因组分析会因为基因突变而产生高度差异，像这种脑转移与原发肿瘤异质性的原因尚不清楚。其次是脑内转移灶除极少数可以做脑转移手术，用手术组织做基因检测，可以确认转移灶性质，有针对性的治疗。绝大多数的患者因无法有创获取转移灶样本，无法明确转移灶性质。因此，怎样用无创的方法，明确脑转移灶的性质，是未来必须解决的重要课题。

      （五），非小细胞肺癌脑转移的免疫治疗

      1，免疫单药治疗肺癌脑转移

        随着免疫单药和各种免疫联合治疗手段的涌现，已经改变了晚期非小细胞肺癌的治疗策略。虽然免疫药物对晚期非小细胞肺癌的疗效和作用机制尚不清楚，但现有的研究显示，脑转移灶的肿瘤免疫微环境是免疫抑制的，转移灶的表型介于“冷肿瘤＂和＂热肿瘤”之间，具有一定程度的丅ⅠLs浸润和耗竭CD8＋T细胞，其部分是由于pd1／Pd一L1抑制分子的存在，这为非小细胞肺癌脑转移使用免疫治疗提供了理论基础。无数的受益者证明免疫单药对脑转移表现出良好的疗效和安全性。

      2，免疫联合放疗治疗脑转移

       现实世界中脑转移放疗联合免疫治疗的患者很多。大量的研究表明，免疫联合放疗，对非小细胞肺癌脑转移的治疗有良好的疗效。但是何时切入放疗？使用什么样的放疗手段？何时使用免疫药物？使用什么免疫药物？考验的是医生的水平。

     3，免疫联合化疗治疗脑转移

          化疗能引起免疫原性细胞死亡增加肿瘤抗原的释放，还能通过CD8＋T细胞的浸润增加，诱导肿瘤部位PDL1表达的上调。化疗联合免疫药物还增加了血脑屏障的通透性，使得化疗药物更容易穿过血脑屏障。化疗药物诱导了激活的免疫微环境，使免疫的疗效最大化。因此，化疗联合免疫治疗脑转移的手段，可以取得1＋1＞2的效果。

          化疗联合免疫的治疗，化疗药物的选择，化疗药物剂量的选择，免疫药物剂量的选择都大有学问，考验主诊医生的水平。

     4，免疫联合抗血管生成药物治疗脑转移

        抗血管生成药物可以使肿瘤异常血管正常化，从而切断肿瘤的营养来源，扼制肿瘤的生长。同时，由于抗血管药物的使用，在肿瘤部位伴随细胞毒性T细胞浸润增强，MDSCs和Treg细胞数量减少，这就改造了肿瘤免疫微环境，使脑转移瘤适合于免疫治疗。这种联合方法治疗脑转移，根据患者的具体情况而选择适合的靶向血管生成药物，体现的是医生的智慧。

      三，关于颅骨转移的一些治疗看法

        有很多患者，不仅发生颅内转移，还会发生颅骨转移。出现颅骨转移后还可能浸及硬脑膜，大多数医生会给出予以放射治疗的建议。我无理由评判颅骨放疗的利与弊。但我妻子在确认颅骨转移后，我们的主诊专家给出了手术置换的建议，我同意了手术置换。这一决策改写了我妻子的治疗历史。我们手术置换后没有手术的并发症，没有影响正常生活。手术组织的病理为我们的治疗找到了突破的方向并取得了完全缓解的效果。具体的过程前期的分享以表述过，不再赘述。

        这次的分享，是我在陪妻子抗癌的过程中，学习了多位专家关于肺癌脑转移治疗和有关指南解读的知识汇集。旨在让广大患者和患者家属在肺癌脑转移发生时，不必惊慌，知道相关知识，理性应对。为自己的亲人寻求适合自己实际的治疗方式。

        鉴于小细胞肺癌患者脑转移的发生率几乎是非小细胞肺癌患者的两倍。但因为小细胞肺癌和非小细胞肺癌的肿瘤异质性，两种脑转移的肿瘤微环境组成存在显著差异。因此，本次分享的内容，只能供小细胞肺癌脑转移的治疗提供一些思路上的参考。