PD1停药45个月，继续完全缓解

    又到16号，过年前上来报个平安，顺便个各位拜个早年，祝大家新年新气象，身体健康，万事如意！

    今天，我整理了一下我最近的一些思考，大家姑且看看：

    1、关于对Snoopy的质疑。有质疑我家病理的，有质疑我家治疗过程的，还有质疑我家靠X光判断用药效果的，不一而足。但是我想说：我并不在乎别人对我的质疑，我只负责有一说一。我家治病的过程，从使用双免疫，到拉长间隔，到停药，没有一个步骤是按照规范来的，有人质疑再正常不过了。反过来想，有人质疑，其实我的目的也就达到了，因为我只是想通过自己的经历引起大家对个性化方案的思考而已。我不像个别人，卖保险的，卖药的，拉临床的，写文章卖钱的，我没有一点利益驱动。我从未向第二个病人推销我家方案，因为我觉得方案是不可复制的，可以复制的只有思路。关于X光片，是放在若干大背景下的选择，如果我爸当时不是中风了，我也会让他拍CT的。而且这里面也有医生水平的问题，好比一份智力测验题，有人能做出182分，但有人只能做出来90分，这时只拿90分那位，跳出来说这不科学，不可能有人能拿180分以上，难不成他脖子上顶了两颗脑袋？所以，质疑是好事，因为它毕竟带来了思考。

    2、相信大家都有这个感觉，大多数临床医生对PD1联合Y比较忌惮，说副作用很大，不建议使用。然而，临床试验的结果却并不支持副作用很大的观点（具体可以参考check mate227）。临床医生的忌惮，肯定是有道理的，他们肯定是亲历了很多副作用严重的病例。但临床试验数据，也是真实的。这里有一种可能，那就是在临床试验中，联合y药病人还处于疾病进展初期，体质还好，能承受副作用。但临床医生面对的病例，都是在末期，才考虑联合y，这时病人已经承担不起了。所以，问题是出在使用y的时间点上。如果用y，就靠前用。到了后面，就变得划不来了。

    3、Snoopy如何看待免疫药物耐药的过程。免疫药物起效后，最让人纠结的，可能就是耐药的问题。对这个问题，我是这么看的：CR/PR/SD，看似很重要，但究竟是怎样演变的过程更重要。如果在短时间内迅速CR了，免疫系统已经完成了坍塌和重建，不需要再用药的了。如果是慢慢来进行的，那就只是受到可扰动，并未重建。整个系统仍需要持续用药去进行扰动，而且，只要不坍塌，就总有一天会进化出平衡PD1药物扰动的信号通道，这就是耐药的过程。所以在我看来，优哉游哉，没有太大的副作用而达到的CR，和暴风骤雨，摧枯拉朽一般的CR，经历着的是两个完全不同的过程。

    4、在抗癌这个过程里，钱是很重要的资源。但其实，病人的体质，是更重要的资源。不断地去纠结，不断地去基因检测，大pannel，不单消耗钱，也在消耗病人的体质（穿刺是种消耗，等待也是一种消耗）。说真的，即便做了最详细的基因检测，有多大意义呢？我们学理科的，讲究“格致”之道，但有了这个pannel，就真的能“格致”到底了吗？如果真的可以，那靶向药早就把癌症攻克了。我们要科学运用钱这个资源，更要科学运用病人的体质，这个更珍贵，而且不可逆的资源。因为有些药，是需要以好的体质为基础的。我见过很多把免疫安排在末线的病人，明明是起效了，但因为体质已经太差，无法扛过副作用而遗憾离场。这些人，基本都是带EGFR突变的，不然也不会拖到最后才采用免疫手段。无论路有多难，都要自己停下来，自己作分析，不迷信任何权威，我们不能做拉磨的骡子，只知道很累，却不知道自己在干啥。

    5、关于免疫治疗的本质的思考。最近好多关于免疫治疗的成功案例，特别值得我们去思考。有采用介入手段，对病灶直接用药的。有采用流感疫苗直接注射进肿瘤的。脑洞一个比一个大。那么，免疫治疗肿瘤的本质是什么呢？我认为，本质上，PD1、PDL1、CTLA4，流感疫苗，等等等等，都是扰乱而已。注意，不是离婚，而是扰乱，因为癌症病人到生命的最后一刻，身体的免疫系统都是激活状态的。问题出在肿瘤细胞与T细胞接触的部位，形成了免疫抑制的平衡。各种免疫抑制剂，就是为了打破这个平衡而生的。这个平衡，如果实现了坍塌，就会引发免疫重构，癌症就会痊愈。免疫不起效，不是血药浓度不够的问题，是肿瘤在表面形成了“免疫盔甲”，T细胞进不去。破坏肿瘤的免疫平衡，就能打破这层盔甲。以往都是通过化学的手段，但这次，有人动用了物理的手段。这也解释了为什么只有双免疫能实现持续有效。因为双免疫同时调节两个免疫通道，能更有力地扰肿瘤表面的免疫平衡，让其“坍塌”并实现免疫重构。而但PD1一个通道，不足以实现这种“坍塌”。

    6、PDL1抑制剂I药T药就一定比PD1抑制剂好吗？这个问题，我这样想：PD1作为受体，其配体不只有PDL1，还有PDL2甚至其它。那如果我们使用PDL1抑制剂，而病人肿瘤表达的却是PDL2甚至其它配体，那岂不是无效？相反，PD1抑制剂就没有这个问题。所以理论上说，PD1抑制剂效果更好，但副作用更大。

    好了，扯太多太远了，下次有机会再说。