乳腺癌肺转移该怎么治疗？

　　62岁的三阴性乳腺癌女性患者保乳手术后44个月，左肺门发生了孤立性肺转移，治疗康复后100个月无任何复发。年龄偏大、三阴乳癌、肺部转移，这个集多个不良预后因素于一身的患者，如何做到8年无复发的呢?我们还要从头说起……

　　在过去的三十年中，随着各种新型抗癌药的出现，乳腺癌转移患者的预后有了显着改善。但是，转移性乳腺癌的治疗目的仍然是改善或预防乳腺癌引起的不适症状和延长患者的生存期。全身治疗和包括手术、非手术消融、立体定向放疗(SBRT)在内的局部疗法在转移性乳腺癌的治疗上分庭抗礼，已有报道称各种局部疗法可用于治疗转移性乳腺癌，但缺乏大规模的前瞻性随机试验，多学科疗法仍然不属于治疗寡转移性乳腺癌的标准措施。但今天案例的主人公，却是一个多学科联合治疗的受益者。

　　62岁的TNBC患者接受了保乳手术和前哨淋巴结活检后，进行了含蒽环类药物化疗和放疗(50Gy)。

　　时间一天天过去，术后44个月，随访CT检查结果显示，患者左肺部肺门上出现一个大小为28×18mm的孤立的小叶状结节(图1a)。

　　术后发生肺转移，应该怎么办?

　　1.诊断

　　因担心活检引起大出血和气胸等并发症，患者拒绝接受CT引导的经皮穿刺活检。由于初次手术后28个月(即发现肺结节之前16个月)的CT显示左肺门无肿块。医生将其诊断为乳腺癌的孤立性肺转移。

　　2.治疗

　　因为患者保乳手术后接受过蒽环类药物的辅助化疗，医生最初计划用紫杉烷对患者进行化疗。由于患者更倾向于避免脱发等副作用的药物，因此患者决定接受卡培他滨化疗。肿瘤消退7个月后，复发。

　　一线接受卡培他滨化疗，复发后，该患者二线选择接受口服环磷酰胺(CPA)治疗(100mg/天)，二线治疗效果很好，患者肺结节明显消退(图1b)，且无肿瘤再生，无任何新的癌灶，效果持续了10个月之久。

　　为进一步消除肺部转移肿瘤，维持肺部正常功能。医生对患者实施了SBRT(51Gy;相当于传统放疗的80Gy;图2)。在SBRT完成后的3个月内，患者接受了额外的CPA治疗。

　　3.随访

　　SBRT完成后24个月，未显示任何新病变;

　　SBRT完成后36个月后进行的CT检查(图1c)显示结节无再生，左肺微弱的放射线诱发的纤维化;

　　SBRT完成后的100个月中，患者身体状况良好，没有任何癌症复发和呼吸功能障碍。

　　在本案例中，TNBC患者的肺转移已通过包括SBRT在内的多学科治疗得到了良好控制，8年以上无复发。由于在SBRT和短期CPA给药后均未进行进一步治疗，且TNBC本身具有侵略性，在这种情况下，肺转移得到长期临床完全缓解，提示转移性乳腺癌治愈。

　　本案例的治疗医生表示，最初计划通过手术切除肺转移病灶。但是，患者因合并症拒绝手术，而非手术消融，例如射频消融，就成为了重要的手术替代方案。然而，由于肿瘤位置靠近肺动脉和支气管，可能大量出血并造成支气管穿孔，射频消融似乎并不是最佳方案。

　　在这种情况下，有效且更安全的放射治疗，即SBRT，似乎是最好的局部治疗，具有足够的安全余量来控制肿瘤。SBRT为51Gy，相当于常规放疗80Gy，对于放疗区域的肺功能和复发情况需要进行仔细且更长的随访。

　　肺结节CT表现提示乳腺癌肺转移位置，并且推测了CPA的良好反应。另外，PET扫描显示除肺结节外无阳性发现，高度提示结节起源于乳腺癌。虽然全身治疗在治疗乳腺癌的肺部寡转移中起着至关重要的作用。但是，多学科治疗(包括某种类型的局部治疗，如本案例中的SBRT)是治疗肺部寡转移转移肿瘤的合理选择。未来，SBRT可能是手术治疗后乳腺癌肺转移(尤其是位于肺门处)的固有方法。

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